Tratamiento del paciente con sobre anticoagulacion por warfarina

hola qué tal mi nombre es ángel morales soy médico cardiólogo y médico internista y el día de hoy vamos a estar hablando de la warfarina uno de los fármacos más utilizados en la práctica clínica diaria un medicamento que nace como veneno para ratas y que en la actualidad se prescribe como fármaco anticoagulante importante para evitar la formación de coágulos y fundamental para el tratamiento de los pacientes que son portadores de válvulas cardíacas protésica así que no te pierdas este vídeo va a estar muy interesante a su vez estaremos hablando de las reacciones adversas a este fármaco como es la sobre anticoagulación el uso de warfarina está asociado con la aparición de reacciones adversas medicamentosas como la sobre ante y población esto genera más morbilidad hospitalizaciones y mayor riesgo de sangrado principalmente en la población anciana a través de asociaciones con otras enfermedades e interacciones con medicamentos y alimentos este anticoagulante es un fumar y niko que actúa a través de la inhibición de los factores de la vía extrínseca de la coagulación por medio de su efecto en el ciclo de la vitamina k y se vigila con la internationale normal en rack y nr hallándose más probabilidad de hemorragia en valores por encima de 4 el enfoque y manejo de los tiene elevado debe estar basado en las características del paciente y la categoría de sangrado para decidir la necesidad de uso de vitamina k plasma fresco congelado o concentrado de complejos de proteína permitiendo así un retorno seguro a los niveles terapéuticos de anticoagulación según la oms es la reacción adversa a medicamentos a es cualquier respuesta nos lleva a un fármaco que ocurre con dosis normalmente usada para por fin la chs diagnóstico tratamiento o para la modificación de una función orgánica esta situación clínica ha venido ganando interés en el sector salud por las implicaciones que tiene en el aumento de la estancia hospitalaria y los costos relacionados además de la morbilidad que genera en los pacientes especialmente en aquellos pacientes mayores de 65 años la sobre anticoagulación con warfarina definida como la presencia de un y nr por encima de 4 es un tipo de reacción adversa a medicamentos a que debe tener presente el personal de salud ya que el número de pacientes que reciben la anticoagulación oral ido en aumento y las interacciones medicamentosas asociadas a la polifarmacia influye en la calidad debida adherencia a los fármacos los resultados terapéuticos de una población que cada día tiene más pacientes ancianos por tanto se pretende dar una visión del problema y ajustar las recomendaciones actuales con los elementos disponibles en nuestro medio para un abordaje integral de una condición que puede ser potencialmente prevenible los medicamentos que se asocian con más de la mitad de consultas a los servicios de urgencias por redaccion medicamentos adversas son los hipoglucemiantes medicamentos que se dan para control de la glucosa en los pacientes diabéticos también agentes de ventas terapéuticas estrechas por ejemplo dioxina o fenitoína y los anticoagulantes orales que son los cuban indicó o los antagonistas de la vitamina que el perfil de los pacientes que consultan muestran que en su mayoría son mayores de 65 años preferentemente del sexo femenino y que están polimedicados los antagonistas de la vitamina k siendo la warfarina el más usado dan cuenta de un 17,3 por ciento de las consultas por reacciones adversas medicamentosas solamente en eeuu mientras que en nuestro medio proporciona oscila entre el 1% y el 6.3 por ciento de los pacientes que presentan reacción medicamentos después de este anticoagulante se evidenció una mayor relación o manejo hospitalario y presencia de hemorragia estos sangrados producen unos 29.000 visitas a los servicios de urgencias de las cuales un 10% tienen consecuencias significativas mientras con otros fármacos estos desenlaces tienen una proporción de cercana al 7% por otro lado si se analiza a los pacientes con sus valores de y nr independientemente de sus síntomas de consulta se encuentra en los servicios de consulta externa entre 111 y 58 % tienen niveles inadecuados mientras tienen urgencia el 72% están en esta condición de estos últimos el 29% corresponde a uno y nr mayor del 3 y un 11% por encima de 5 aunque de todos aquellos con valores super terapéutico sobre el 7 por ciento tenían sangrados mayores y necesitará un manejo agresivo dentro de los factores de riesgo para la sobre anticoagulación las comorbilidades pueden un papel importante puesto que pueden aumentar la acción de los molinicos incrementando así los niveles así como la diarrea y las fiebres como síndromes agudos y la insuficiencia cardíaca junto a una disfunción hepática como síndromes crónicos son las entidades que más se asocian con la presencia de sobre anticoagulación entre algunos aspectos farmacológicos y de laboratorio a considerar la bolsa harina es un derivado de las cuatro hidroxilo marina que está conformado por dos y son menos ópticos conocidos como el rey es este último es cinco veces más potente que el otro y es metabolizado en el hígado a través de la iso enzima 12-9 el sitio cromo p450 y por eso los polimorfismos de estas proteínas se han relacionado con mayor riesgo de sangrado la vida media del medicamento es de 36 a 42 horas y tiene su pico de acción a los 90 minutos circula en el plasma unidad la albúmina posee una alta biodisponibilidad y se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal la acción de la warfarina se produce a través de bloqueos de la enzima vitamina k reductasa y la vitamina k el óxido reductasa que participa en el proceso de oxidación del ciclo de la vitamina k el cual es necesario para lograr la carboxilasa de los residuos del glutamato de las porciones de terminales de los factores de población todos 79 y 10 es a través de esta transformación estructural que dichos factores se unen con el calcio para luego adherirse a las superficies celulares durante la acción de los eventos grupo blank el efecto antitrombótico de la warfarina se explica principalmente por la reducción de la actividad de los factores 2 y 10 resultado que se evidencia a través del tiempo de pro tombina es decir el pp que evalúa la vía extrínseca de la coagulación más concretamente los factores 2 7 y 10 sin embargo dada la gran variedad entre cada laboratorio se decidió usar un método que permitiera estandarizar la medición en forma más precisa por eso la vm se instituyó el jenner como un instrumento para evaluar la actividad anticoagulante este valor se calcula con base al índice de sensibilidad internacional o isi mediante la siguiente forma el cierre va a ser igual al pp del paciente sobre el pp de control del laboratorio entre más baja sea la diferencia con el leasing más preciso será el ing por eso se recomienda manejar valores menores a 1 el problema del resultado es que no es tan confiable para vigilar el inicio de la anticoagulación pues las muestras de control se tomarán en pacientes que llevaban más de seis semanas de anticoagulados y por tanto tenían valores de ing manista de todas formas este parámetro es el único que se tiene disponible en el momento para vigilar una correcta anticoagulación y por ello es importante reconocer que las fluctuaciones del resultado son causadas principalmente por número uno los errores de medición número dos cambios de la ingesta de vitamina k cambio en la absorción de la vitamina a cabo la warfarina cambia en el metabolismo de la warfarina o de los factores de coagulación dependientes de la vitamina k así podemos encontrar las situaciones clínicas que expliquen los cambios del tiene r como la disfunción hepática donde se disminuye la síntesis de factores de coagulación los estados hiper metabólicos en los que se aumenta la eliminación de los mismos la diarrea y la mala absorción de las grasas que disminuye la absorción de la vitamina k y el síndrome de insuficiencia cardiaca en el que se altera la distribución de los pomar y nikos por otro lado es importante reconocer un aspecto que influye y nf son las interacciones de la warfarina con los medicamentos y los alimentos a través de los mecanismos antes mencionados además de la alteraciones de la fracción libre del medicamento por lo que el monitoreo estrecho del inm y la restricción de las sustancias que alteran el metabolismo del fármaco son los consejales comida a prevenirla sobre anticoagulación los niveles del inm y riesgo de sangrado el problema inherente a la anticoagulación evidentemente es el sangrado por eso para los pacientes que toman warfarina están establecidas unas metas que logran la prevención de los eventos trombóticos reduciendo al mismo tiempo el riesgo de hemorragia y se ha establecido que los niveles de y nr entre 2 y 3 son los que más se adecúan para este propósito excepto en ciertos tipos de pacientes con válvulas mecánicas en quienes los valores se esperan que sean mayores entre 2.5 y 3.5 para los que tienen dispositivos de última generación cuando los valores de nr están por encima de 4 se ha encontrado mayor probabilidad de sangrado aumentando al doble por cada punto de nr que esté por encima de 3 sin embargo la incidencia total de hemorragia relacionada con el uso de warfarina es apenas del 1.3 por ciento o un incremento progresivo de 0.3 a punto 5% por año y una incidencia para sangrados mayores de 2.3 sobre 100 pacientes por año los factores involucrados con este riesgo son la edad que esté por encima de los 65 años pero especialmente en los mayores de 80 años el género masculino la historia de sangrados previos la pobre educación en el manejo del medicamento la polifarmacia la duración de la terapia anticoagulante y el comienzo de la misma este último aspecto tiene especial relevancia pues en los 30 90 días del inicio de la anticoagulación existe tres veces más riesgo de complicaciones hemorrágicas mientras se logra la estabilidad del ing además se ha encontrado que el nivel de este examen de laboratorio en el primer mes es predictivo para encontrar valores similares en controles posteriores de esta forma la vigilancia de los niveles de gènere es un aspecto fundamental en el control de los pacientes anticoagulados mientras no se disponga de mientras más precisa esto se explica porque las tomas sería bien e r son pobres predictoras de eventos hemorrágicos pues apenas dos días antes de la aparición de los sangrados es que se aprecia una elevación que tiene además los niveles de estas pruebas de laboratorio son variables aún con seguimiento estricto sin olvidar que pueden existir falsas elevaciones en los pacientes que van a hemodiálisis debido al exceso de heparina en las muestras o en la recolección en los tubos pediátricos teniendo todo esto en mente se recomienda que los controles sean estrictos y no se demoren más de cuatro semanas por eso a la hora de manejar pacientes anticoagulados se debe hacer un análisis no sólo basado en los exámenes de laboratorio sino también en antecedentes comorbilidades como por ejemplo la hipertensión la asociación con cáncer enfermedades cerebrovasculares la diabetes y fundamentalmente de hepatopatías factores de riesgo y medicaciones adicionales para lo cual se ha diseñado y validado una herramienta que permite valorar el riesgo de sangrado dando la probabilidad de eventos adversos en los pacientes que usan la warfarina pero bueno en concreto como vamos a hacer el manejo de los que van a estar sobre anticoagulados pues a la hora de abordar a los pacientes con sobre anti población por warfarina debe evaluarse a los niveles de gènere el riesgo y el tipo de sangrado para ajustar los regímenes terapéuticos a las necesidades de los pacientes y a sus características entre ellas la edad el texto para establecer el tipo de sangrado existen dificultad en cuanto a las definiciones por la diferencia de criterios de inclusión en los diferentes estudios clínicos por esta razón se toman los conceptos del último consenso del manejo de la antagonista de la vitamina k para establecer los siguientes términos se va a considerar un sangrado de menor a hemorragia evidenciada en un sitio de fácil acceso por ejemplo aquí cutáneos nasales que no requieren pruebas adicionales revisiones o consultas se considera sangrado mayor a hemorragia en un sitio de difícil acceso como por ejemplo la intercraneal retroperitoneal que necesitan tratamiento urgente evaluación médica o transfusiones de al menos dos unidades de concentrado globular y sangrado amenazante de la vida a la hemorragia que lleva al paciente a un paro cardiorrespiratorio necesidad mención quirúrgica inmediata o que produce secuelas irreversibles con base en el tipo de sangrado es posible escoger la terapia que el paciente necesita bien sea en el empleo de vitamina k o su uso conjunto con plasma fresco congelado o concentrado de complejo de protos vida la vitamina k este compuesto es parte fundamental en el tratamiento de los pacientes o con sobre anticoagulación porque las conductas expectantes en donde únicamente se suspende la warfarina pueden dar una demora de corrección del inm de hasta más de dos días aunque no hay que desconocer que falta demostrar en forma más precisa el efecto de la vitamina k en la disminución de la hemorragia asociada con los cuban y nikos de todos modos su eficacia para la corrección del viene rd prolongado ha sido documentada y aunque la dosis exacta para cada situación no está estandarizada se ha encontrado que con valores por encima de y nr de 9 es requerida una mayor cantidad a pesar de esto es evidente que la prescripción de este medicamento es irregular y muchas veces temida por miedo a trombosis y sobre corrección del inm en cuanto a la guía de administración se ha dejado de un lado la subcutánea que su absorción es errática inefectiva y con efectos similares al placebo por lo que la vía oral o intravenosa zona de elección en el tratamiento de las reacciones adversas medicamentosas de la warfarina dada la escasa disponibilidad de la presentación oral en muchos países en los estudios clínicos se ha administrado la presentación en la ampolla por vía oral con una cantidad pequeña de jugo de naranja para disminuir su sabor desagradable documentándose reducción eficaz y segura del inm en un plazo de 24 horas al comparar la vía oral con una vía endovenosa hay investigaciones que muestran resultados en los que la vía para enterar actúa en forma más rápida mientras que otras encuentras que ambas rutas de administración tienen eficacia similares y al final se concluye que la forma en teherán aunque actúa más lentamente es la preferida para evitar el riesgo inherente de anafilaxia y la vía endovenosa se reserva en casos de sangrados mayores intestinal y previa a procedimientos quirúrgicos la mejor forma de administrarla es la forma para entrenar para evitar sus efectos colaterales y diluidas en 50cc de cristal y durante 30 minutos el plasma fresco congelado es un hemoderivado que se extrae centrifugación o de la sangre total y gana el calificativo de fresco si es recogido en las primeras 8 horas de la obtención de la muestra para luego ser almacenado al menos 30 grados centígrados en su composición se encuentran varias proteínas del plasma incluyendo los factores del sistema de coagulación su uso en las obras y coagulación con warfarina está restringido a la presencia de sangrados mayores con dosis que oscilan entre 10 y 20 cc por kilogramos de peso en un promedio de 15 cc por kilogramo lo que equivale un adulto promedio a 3 a 4 unidades en lo posible el donante y el receptor deben tener la misma clasificación por riesgo de reacciones de incompatibilidad en el sistema aveo aunque este requerimiento no es indispensable tiene como inconveniente los altos volúmenes que se requieren pudiendo la sobrecarga y la lentitud de su infusión probablemente en las situaciones de urgencia las reacciones alérgicas las lesiones pulmonares relacionadas con la transfusión y la infección por estos motivos su prescripción debe ser precisa y adecuada para las condiciones del paciente el concentrado de complejo de protón dina y factores recombinantes 7a con dos alternativas de uso los pacientes sobre anticoagulados con sangrados mayores y pretende obviar los inconvenientes que trae consigo el uso de los hemoderivados el concentrado de complejo de pro tombina ha demostrado que corrige el tiene en forma más efectiva que el factor recombinante 7a dado que es un método más rápido y específico para reemplazar los factores de la población dependiente de vitamina k porque tienen más concentración de ellos además de necesitar menos volumen de infusión y dar un mejor perfil de bioseguridad los problemas asociados con su administración son eventos trombóticos especialmente cuando hay hepatopatías asociadas la falta de disponibilidad o es por su lado el factor recombinante 7a aunque no está en el manejo de las obras anticoagulación por la falta de estudios metodológicamente válidos se perfila como una opción en el tratamiento de los sangrados mayores al corregir el ing y disminuir o detener los sangrado en los pacientes con reacción adversa al medicamento safor warfarina que son las perspectivas como medidas específicas para mantener un adecuado control en el uso de los anticoagulantes orales y prevenir sus reacciones adversas medicamentosas se ha estudiado el automonitoreo de los pacientes a través de coagulómetros portátiles encontrando que cuando se usan junto a un esquema estandarizado de dosificación de warfarina se mejoran sus niveles de gènere manteniéndolos la mayor parte del tiempo dentro de rangos terapéuticos evitando los problemas traumáticos y disminuyendo la mortalidad sin embargo aún falta demostrar su utilidad en reducir los sangrados otro punto a resaltar en la prevención de las reacciones medicamentos de los qom anímicos es que durante el inicio de la anticoagulación oral hay que reconocer factores que como la hipo álbum inem ya la disminución en la ingesta en la absorción de vitamina k junto la polifarmacia hacen a los pacientes más susceptibles a la acción de la warfarina y en últimas a la sobre anticoagulación por lo que se recomienda que en estos pacientes se usa en dosis de inicio menores a 5 miligramos asimismo se han encontrado que en los pacientes anticoagulados hay una ingesta irregular de vitamina k lo que produce depresiones de sus sitios de almacenamiento estos efectos tienen una repercusión significativa en la respuesta a la warfarina por lo que en pacientes con wiener fluctuantes se recomienda pequeñas dosis diarias de vitamina ahora entre 100 y 200 microgramos logrando así más estabilidad en los valores sin embargo cuando hay polifarmacia el efecto benéfico es menor finalmente y mientras se necesite el uso de los antagonistas de la vitamina k los pacientes estarán en riesgo de sufrir reacciones medicamentosas inherentes al empleo de los mismos por este motivo la prevención hecha en el cuidado ambulatorio y farmacovigilancia del ámbito hospitalario son elementos importantes para lograr un control más adecuado para disminuir los riesgos de sangrados y en últimas mejorar la calidad de vida de los pacientes con tratan antipopular si esta información te ha sido de utilidad te invito a que te suscribas al canal le des like y comparta para que la información llegue a más personas