Rectorragia cómo abordarla

la reto ragya uno de los signos clínicos gastrointestinales más frecuentes es la emisión de sangre roja por el ano de forma aislada o mezclada con las heces si la sangre rojo venosa se habla de hemato chequia esta forma de pérdidas semánticas generalmente se engloban en el concepto de hemorragia digestiva baja cuyo origen está por debajo del ángulo de thrive solamente de forma rara se manifiesta la hemorragia digestiva baja como melenas en caso de causas muy proximales o tiempo de tránsito muy acelerado diferentes datos epidemiológicos indican que a lo largo de la vida un 25 por ciento 35 por ciento de los individuos presentarán algún episodio de rectorragia aunque quizá la frecuencia real es más elevada pues se estima que hay un índice de consulta inferior al 45 por ciento de los casos la mayoría de las rectorragia son de escasa cuantía y perfil distal fundamentalmente en poblaciones de edad inferior a 45 años de modo que pueden manejarse ambulatoriamente de atención primaria prácticamente todos los casos la presencia de sangre oculta en heces positiva no se incluye en este concepto de hemorragia digestiva baja y su valor conceptual se establece fundamentalmente para los programas de cribado del cáncer colorrectal la distribución de las causas de rectorragia está condicionada por la edad del paciente en atención especializada aumenta la probabilidad de afecciones graves o de mayor severidad reflejando de algún modo la selección previa de pacientes en pacientes mayores de 40 años la frecuencia de las causas casi se triplica para el cáncer colorrectal pólipos y enfermedad diverticular las causas más frecuentes de rectorragia de escasa cuantía o auto limitada son hemorroides fisuras y trastornos perianales pólipos o cáncer colorrectal enfermedad diverticular y algunos casos de enfermedad inflamatoria crónica intestinal bien de colitis ulcerosa fundamentalmente y con más raramente enfermedad de crohn la rectora g significativa o hemorragia digestiva baja de mayor severidad tiene como causas más frecuentes de la enfermedad diverticular il angio displasia fundamentalmente en pacientes ancianos y en la enfermedad inflamatoria intestinal pólipos cáncer hemorroides fisuras exactamente igual que las causas menos frecuentes pero se añade en casos de colitis infecciosa colitis isquémica o pro pitis por radiación causas más raras de hemorragia digestiva baja tienen su origen en el intestino delgado y por ejemplo ocurre en el caso de divertículos de mx enfermedades inflamatorias que afecta al intestino delgado fundamentalmente la enfermedad de crohn tumores del estroma gastrointestinal tumores hist o enfermedades hematológicas consumo de aires la forma de presentación de la reto regia las características del sangrado y los síntomas asociados orientan al origen la sangre en el papel higiénico el goteo y el organal sugieren patología benigna anorrectal un cambio en el ritmo de posicional y tenéis como acompañantes son más frecuentes en el cáncer colorrectal deben investigarse siempre antecedentes de radiación polipectomía cirugía vascular o episodios previos recurrentes y considerar ingesta de aines o medicación anticoagulante o antiagregante también debe valorar si existen enfermedades asociadas como cirrosis insuficiencia renal o trastornos hematológicos en la evaluación inicial de una reto ragya deben recogerse siempre una historia familiar y personal de pólipos cáncer síndromes hereditarios o enfermedad inflamatoria crónica intestinal y la valoración de la gravedad la estimación de la cantidad de sangrado no debe realizarse sólo basándose en la anamnesis debe establecerse si existe compromiso hemodinámico por métodos fiables medición de la tensión arterial sistémica estatismo y pulso del periférico deben iniciarse medidas de estabilización inmediata si la tensión arterial sistólica es inferior a 100 existe otro estatismo o signos de baja profusión periférica antes de iniciar medidas transfusionales en general es suficiente con reponer la bohemia y asegurar dos vías intravenosas periféricas de buen calibre la mayoría de las retó rayas severas ocurren en pacientes mayores o con comorbilidad asociada hemos ya comentado que los divertículos y las lesiones ángeles clásicas son las causas más comunes de hemorragia digestiva baja severa en ancianos sobre todo si toman a inés o antiagregantes la exploración física general y la presencia de anemia o alteraciones de la coagulación ayudan a determinar las circunstancias y la gravedad del sangrado en caso de alteración hemodinámica ciertos antecedentes como historia ulcerosa uso de antiinflamatorios no esteroideos o antecedentes de hemorragia digestiva alta debe excluirse un origen en tracto digestivo superior por indicadores clínicos aspirado de sonda nasogástrica biológicos determinación de la unidad plasmática y endoscópicos mediante una endoscopia digestiva alta la colonoscopia es el método de elección diagnóstico en todos los casos dudosos o con factores de riesgo añadidos y no puede sustituirse en absoluto por estudios radiológicos la colonoscopia es el método diagnóstico inicial de elección en la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva baja que están hemodinámicamente estables cuando falla la colonoscopia en pacientes inestables y con sangrado activo es decir con un débito mayor de 04 mililitros minutos la angiografía de urgencia con o sin gammagrafía previa con isótopos marcados radiactivamente puede ser necesaria y a veces incluso puede ser terapéutica si se realiza embolización elanio tac helicoidal abdomen o pélvico es también una alternativa adecuada cuando falla la vía clásica si se cumplen los criterios adecuados que básicamente son las transacciones vascular de contraste el realce del contraste o engrosamiento parietal la hiper densidad espontánea de la grasa adyacente o la presencia de dilataciones vasculares en pacientes que han tenido múltiples episodios de hemorragia digestiva baja sin origen conocido o un diagnóstico de certeza debe replantearse la estrategia utilizando nuevos recursos el rendimiento diagnóstico en estos casos complejos depende a menudo de la localización que suele ser el intestino delgado de la intermitencia del sangrado e incluso de su causa más frecuentemente lesiones de origen vascular o tumores del estroma gastrointestinal en general en los casos leves moderados puede realizarse el proceso diagnóstico de modo ambulatorio y no se requieren estrategias complejas la colonoscopia es la técnica de elección en hemorragia digestiva baja severa porque además de lograr el diagnóstico etiológico en la mayoría de los casos puede ser terapéutica bien mediante la aplicación de clips en dos looks inyecciones de sustancias utilización de gas argón o recepciones de lesiones evitando además la cirugía en estos casos en pacientes con alto riesgo de cáncer colorrectal que presentan rectorragia debe realizarse siempre una colonoscopia inicialmente la presencia de anemia y sangre oculta en heces positiva expresa habitualmente sangrado crónico y requiere un abordaje y una estrategia específica los casos de mayor gravedad con sangrado recurrente o hemorragia masiva a menudo precisan repetir exploraciones o técnicas complejas durante su ingreso incluyendo estudios vasculares a jk arteriografía y de intestino delgado como la cápsula o la enteroscopia la radiología convencional no es de excesiva utilidad en el abordaje de la rectora hina