PROTOCOLO FAST ULTRASONIDO EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

hola aquí saludándolos nuevamente en esta ocasión tenemos una clase muy importante que es el protocolo fast el manejo del ultrasonido en el área de urgencias como primer contacto vamos a ver de qué se trata el objetivo del protocolo fast es detectar líquido libre intraperitoneal y pericárdico en el contexto de un paciente politraumatizado esto generalmente en el área de urgencias tiene un gran valor constituye una exploración básica dentro del ámbito de la ecografía de urgencias se viene utilizando desde los años 70 con varios equipos de cirujanos en alemania y japón- que comenzaron a describir los hallazgos ecográficos de pacientes con líquido libre peritoneal a mediados de los años 90 se protocoliza ya la técnica y se extiende su uso en gran medida a la disponibilidad de equipos portátiles actualmente es muy fácil contar ya con un equipo de ultrasonido portátil dentro del área de urgencias que nos ayudará con los diagnósticos en pacientes politraumatizados aunque la tomografía computarizada proporciona una visión excelente y más detallada que la ecografía del tórax y el abdomen en un paciente con politraumatismo generalmente esta prueba requiere tiempos de espera es mucho más cara e implica someter al paciente a radiación así como su traslado a zonas con menores posibilidades de monitorización el ultrasonido en comparación con la tomografía es un equipo que tenemos al alcance que cualquiera lo puede manejar y es de fácil acceso tener a la mano un ultrasonido más que una tomografía aquí mostramos algunas patologías en donde es posible detectar líquido libre intraperitoneal en un traumatismo abdominal en donde existe ruptura esplénica es decir la ruptura del vaso ruptura hepática es fácilmente demostrar la sangre en él en el abdomen a través de un ultrasonido una peritonitis de tipo bacteriana secundaria una perforación de vísceras hueca como el apéndice una úlcera péptica procesos inflamatorios o inflamatorios ginecológicos en datos de pancreatitis es muy útil el ultrasonido en empató para tías crónicas es y rosie's es fácilmente detectable líquido libre en cavidad en datos de insuficiencia cardíaca ruptura de aneurismas de la arteria intra abdominal procesos tumorales malignos en ultrasonido va a ser una herramienta de gran ayuda para el diagnóstico en decúbito supino es decir acostados boca arriba como generalmente son explorados los enfermos tanto en urgencias como en las áreas de hospitalización el líquido libre y traba peritoneal por gravedad suele acumularse en las zonas más de más declives anatómicamente vamos a encontrar nosotros líquido en el receso hepatorrenal o fosa de morrison en el receso es pleno renal o bien en la pelvis a continuación vamos a describir cada una de estas zonas para que quede un poco más claro describiendo brevemente la fosa de morrison también conocida como receso impacto renal este es un espacio virtual localizado en el hipocondrio derecho entre la cápsula de wilson del hígado y la fase de gerona del riñón derecho en condiciones normales no hay líquido entre estos dos órganos en la ecografía la fosa de morrison aparece como una línea hiper eco génica que separa al hígado del riñón si nosotros hiciéramos un corte de tipo transversal en el abdomen veríamos más o menos esta imagen está resaltado en rojo lo que es la fosa de morrison acuérdense es un espacio comprendido entre el hígado y el riñón es un espacio virtual en donde generalmente no existe líquido del lado izquierdo podemos ver la derecha de su pantalla podemos ver el receso es pleno renal igual otro espacio completamente virtual aquí tienen que tener muy en cuenta ambos riñones ya que son la ventana acústica para poder detectar tanto la fosa de morrison en el lado derecho del paciente o bien el receso es pleno renal en el lado izquierdo del paciente con esta imagen queda muchísimo más clara la forma en donde nosotros o la posición de nosotros vamos a encontrar tanto la fosa de morrison como el receso es pleno en el receso es pleno renal aparecerá en la ecografía como una línea y pre co génica que va a separar al vaso del riñón virtualmente en este espacio no debe existir líquido alguno la fosa recto vesical es una especie de bolsillo formado por el peritoneo entre el recto y la vejiga urinaria masculina es la zona más declive en un varón en decúbito supino y ahí también debemos nosotros de buscar intencionadamente líquido libre en cavidad cuando se trate de un paciente masculino en el sexo femenino encontramos en esta zona lo que es la fosa de douglas que es un bolsillo formado por el peritoneo entre el recto y la pared posterior del útero esta es la zona más declive de la mujer cuando se encuentra en decúbito supino y es un dato importante para que nosotros busquemos líquido libre en cavidad para visualizar la pelvis el transductor o sonda deberá colocarse inicialmente de forma transversal con el marcador a la derecha del paciente justo por encima de la sínfisis del pubis la vejiga debe estar reflexionada para una evaluación óptima en caso contrario se recomienda rellenarla con suero salino a través de una sonda vesical para que nosotros podamos visualizar correctamente la vejiga en todo su trayecto para hacer una valoración del líquido libre en cavidad se utiliza un transductor sonda convexa de 2.5 5 megahertz para la visualización de la fosa de morrison con el paciente en decúbito supino se coloca el transductor en la línea media axilar con el marcador dirigido hacia la cabeza del paciente entre el séptimo y el noveno espacio intercostal es importante visualizar la fosa en toda su extensión y para ello debemos mover el transductor hacia arriba o hacia abajo es preciso visualizar bien tanto el polo superior como el polo inferior del riñón derecho si las costillas impiden la correcta visualización debemos girar el transductor o la sonda desde el plano estrictamente coronal hacia un plano oblicuo paralelo hacia las costillas a continuación vamos a ver una imagen y describir lo brevemente esta es la imagen típica ecográfica que nosotros debemos ver cuando buscamos líquido en fosas de morrison vean cómo está colocado el transductor como se aprecia lo que es el hígado podemos ver nosotros perfectamente una línea hiper eco génica que divide al hígado del riñón y esto corresponde a la fosa de morrison también podemos nosotros visualizar lo que es el diafragma lo vemos ahí como una línea hiper eco génica que también llega incluso hasta el riñón podemos nosotros diferenciar completamente lo que es el hígado y el riñón y en este espacio recuerden no debe de haber líquido el líquido siempre se va a ver de aspecto and ecológico es decir muy negro para la visualización del receso es pleno renal con el paciente en decúbito supino colocaremos el transductor o sonda en la línea axilar posterior entre el quinto y el séptimo espacio intercostal el marcador de la sonda debe también estar dirigido hacia la cabeza del paciente es importante tal y como hemos comentado para la fosa de morrison visualizar bien todo el receso y para ello también puede ser necesario mover la sonda hacia arriba whatsapp hacia abajo o inclinar la levemente unos 10 a 20 grados para evitar la sombra de las costillas en esta proyección se puede visualizar el vaso en toda su longitud y podemos nosotros medirlo si en algún momento el vaso llega a medir más de 12 centímetros en su diámetro longitudinal esto ya se considera patológico lo que comúnmente se conoce como es pleno legal esta imagen corresponde al flanco izquierdo del paciente vean como tenemos nosotros colocado el transductor y esta es la imagen típica que vemos vemos nosotros al vaso como sombra acústica vemos también el receso es pleno renal lo tenemos que ver como una línea con diferente e coge necesidad vemos también el riñón izquierdo en todo su trayecto el diámetro longitudinal del vaso ahí está marcado con una línea amarilla como debemos nosotros medir el vaso para descartar en algún momento la presencia de esplenomegalia para visualizar la pelvis el transductor o sonda deberá colocarse inicialmente de forma transversal con el marcador hacia la derecha del paciente justo por encima de la sínfisis del pubis la vejiga debe estar repleta llena para una evaluación óptima de toda la vejiga si la vejiga está flácida o no tiene orina se recomienda llenarla con solución salina a través de una sonda vesical para poder visualizar correctamente las estructuras anatómicas esta es la imagen típica de la región pélvica tenemos que ver a la vejiga como ventana acústica tenemos que visualizar muy bien las paredes en este caso se trata de un paciente masculino si fuese mujer estaríamos viendo también parte del útero como la valoración entonces es importante muy bien tener en cuenta estas imágenes para que podamos nosotros detectar en algún momento líquido libre en cavidad para la detección del derrame pleural en los cortes eco gráficos utilizados para visualizar la fosa de morrison o el receso es pleno o renal es posible detectar con nitidez el diafragma en caso de haber un derrame pleural este se puede observar como una banda anne kubica por debajo del diafragma y que separa la pleura parietal de la pleura visceral este es una imagen característica de un derrame pleural vemos nosotros una zona anecoica vemos la zona anecoica obviamente es líquido que se encuentra en el pulmón en la / la pleura parietal de la pleura visceral vemos al hígado como ventana acústica vemos también parte del diafragma lo podemos nosotros identificar bien diferenciado y así es como podemos nosotros visualizar la imagen de un derrame pleural aquí podemos ver nosotros otra imagen este es un caso de líquido libre en espacio de morrison vean perfectamente esa línea anecoica llena de líquido que nosotros podemos ver entre el hígado y el riñón la fuerza del lado derecho la fosa de morrison esta es la imagen característica del líquido libre en cavidad en el flanco derecho o en fosa de morrison aquí podemos ver otro caso bien ejemplificado a donde podemos ver líquido libre en calidad de este pertenece al espacio es pleno renal vemos al vaso aumentado de tamaño con esplenomegalia y había abundante líquido en el espacio es pleno renal así es como se ve este es la imagen característica del líquido libre en cavidad del flanco izquierdo aquí vemos un caso más este se trata del líquido de as it is podemos ver nosotros las asas intestinales y pere coge nicas vemos el líquido completamente alegórico libre en toda la cavidad abdominal obviamente este en este caso se trata de un paciente con cirrosis y hay abundante líquido de asís en cavidad abdominal