Náuseas y Vómitos

En la valoración inicial de la amnesis encualquier consulta se debe realizar una recogida adecuada de todos losantecedentes personales del paciente ya que en ocasiones la causa de la misma es el empeoramientode una patología ya conocida en otras ocasiones el debut de lasnáuseas o de los vómitos puede estar en relación con una complicación de una enfermedadprevia o su tratamiento tanto médico como quirúrgico por ello la revisión de toda lamedicación que recibe el enfermo es una parte fundamental de laevaluación de un paciente con síndrome emético siempre que no seamos capaces dedetectar una causa orgánica en un paciente con náuseas y vómitos denemos de plantearnos la posibilidad de que se trate de un efecto tóxico o incluso de unaintoxicación de esta forma podremos distinguir entre en los síndromes eméticos en losque identificamos una causa de causa conocida y otros síndromes eméticos que debutan ypor tanto la causa es desconocida la importancia de esta distinción radica en que existen diagnósticos cuyas exacerbaciones por transgresiones dietéticas o porempeoramiento temporal pueden cursar con el debut de náuseas ovómitos en estos casos podemos limitarnos arealizar tratamiento sintomático siempre y cuando podamos excluir queexistan complicaciones metabólicas por el contrario si estamos ante eldebut un síndrome emético de causa desconocida debemos hacer una adecuado diagnósticodiferencial debido a la variable severidad que presentanlas causas que lo pueden producir entre las enfermedades crónicas quepueden cursar con esta manifestación destacan las patologías del tubodigestivo superior estos enfermos pueden requeririnicialmente una consulta en el servicio de digestivo para establecer un diagnóstico definitivo y excluir otras causas que puedan sergraves pero una vez establecido el diagnóstico su manejo es fundamentalmente sintomático ante exacerbaciones empeoramientos podemos ajustar el tratamientosintomático sin indagar sólo ante ausencia de respuesta nos veríamos obligados a buscar otrascausas alternativas para conseguir el alivio de lossíntomas debemos realizar un adecuado ajuste del control dietético limitar y espaciar más la cantidad dealimentos ingeridos y en ocasiones es necesario asociar fármacos procinéticos otra causa del síndrome eméticocrónico que requiere exclusivamente el ajuste del tratamiento sintomático es la aparición de determinadascomplicaciones oncológicas en enfermos que ya tienen el diagnóstico de unaneoplasia estas complicaciones pueden tener untratamiento específico pero su alivio inicial se suele conseguir mediante laasociación de fármacos procinéticos ycorticoides en la evaluación del síndrome emético decausa desconocida debemos de atender a una serie decuestiones que nos van a orientar en cuanto las opciones de tratamiento ytambién a su severidad una de estas cuestiones es el tiempo deevolución de las naúseas vómitos que presentan nuestros pacientes habitualmente se establece un cortetemporal en siete días porque la mayoría de las patologíasbenignas que cursan con síndrome emético tiene en torno a siete días de tiempo de evolución si el cuadro presenta más de sietedías estamos ante un síndrome emético crónico y siempre se deben establecer su causa otros puntos a tener en cuenta son elpatrón temporal pola relación con los alimentos es muy característico el síndrome emético matutino de las embarazadas también el que se modifican dependiendode la posición que adopte el enfermo que suele tener un origen central cuando existe una alteración delvaciamiento gástrico los vómitos se suelen producir traslas comidas otros síntomas o signos asociados quepueden ser relevantes y ayudarnos en la búsqueda del origen son tan variables como las diferentes posibles causas es muy característico el vértigo que seproduce en la cinetosis la cefalea y los síntomas neurológicoscuando él el que el vómito es de origen central si existe ardor podemos pensar en reflujo gastroesofágico y hay otros datos que son de especialrelevancia como el dolor abdominal que nos orientasiempre un origen orgánico y determinados datos de la exploraciónque nos informen de gravedad que exista deshidratación cutáneomucosa sin ostentación peritoneal o ictericia son criterios de causasgraves que requieren estudios específicos y derivaciónurgencias otra cuestión sobre la que debemos deinvestigar y objetivar si es posible es elcontenido de los vómitos vómitos que tienen contenido temáticofetal o vídeo requieren derivación a urgencia es debido a que las causas quelos producen suelen requerir manejo por ejemplo el contenido biliar nos orienta a un origen orgánico yademás suele informar de severidad por el contrario el vómito de contenidoalimenticio se suele producir por alteración del vaciamientogástrico o por gastroparesia como ya hemos mencionado los fármacosque recibe el enfermo pueden representar por sí mismos la causa de la emesis en ocasiones fármacos que no haprescrito ningún facultativo los grupos más fácilmente reconocibleso la quimioterapia y los delegados opioides sin embargo no son los más frecuentes y además se lo suelen prescribirmédicos que tienen una elevada experiencia con su manejo establecen pautas preventivas se le informa al enfermo de que elsíntoma puede aparecer y además él explica cuando debe consultar otros fármacos más comunes y queexisten en muchos domicilios com antiarrítmicos o fármacos analgésicos que losenfermos pueden utilizar a su criterio son más frecuentes a la hora deproducir un síndrome emético del que no somos capaces de identificar la causa por todo ello se debe hacer una adecuadarevisión de todos los fármacos que ha recibido en las últimas horas o días el enfermo poder esclarecer si tiene una relación con el síndrome méxico actual a veces los hábitos tóxicos alcohol o matiguana también pueden inducir un síndrome emético y el ajuste de medicaciones o retiradade tóxicos puede ser suficiente para conseguir el control de la amnesis las entidades en las que más debemos depensar por su elevada frecuencia son procesosagudos que únicamente requieren tratamientosintomático y cuyo diagnóstico diferencial no escomplejo debido al que se asocian a síntomas o signos evidentes las causas más frecuentes en nuestromedio son la gastroenteritis aguda la cinetosis el cólico nefrítico el embarazo la intoxicación medicamentosa y la litiasis biliar con respeto a los procesos crónicos queson frecuentes tenemos que tener en cuenta lasalteraciones digestivas de diversa índole y las complicaciones oncológicas es importante destacar que en nuestromedio la dispepsia se puede manifestar comonáuseas y vómitos crónicos en estos enfermos es necesario laderivación para la realización de una endoscopia digestiva alta que excluya causas que tienen tratamientoespecífico e infección por helicobacter pylori en cualquier momento que valoremos a unenfermo con síndrome emético debemos plantearnos su derivación de formaurgente si nos encontramos ante una serie de signos de alarma entre ellos destaca la distensiónabdominal sobre todo si se asocia a dolor abdominal y fiebre en estos casos nos tenemos que plantear que pueda existir una apendicitis una diverticulitis unainflamación aguda abdominal que requiera tratamiento quirúrgico en ocasiones la distensión abdominal se asocian a estreñimiento pertinaz y si presenta además dolor abdominalpodemos encontrarnos ante un cuadro de su oclusión oclusión intestinal en cuyo caso además los procinéticos pueden ser contraproducentes es otra situación en la que sobretodo si existe afectación del enfermo puede estar indicada la derivacióna urgencias otras causas de derivación a urgente es que el contenido del vómito sea fecaloideo o hemático como ya hemos comentado si asocia síntomas neurológicos no existe tolerancia oral o existen datos de deshidratación son motivos de derivación programadasin necesidad de pasar por el servicio de urgencias pero los que sí es necesario larealización de estudios la detección de un síndrome eméticocrónico que dura más de siete días en el que nosotros no hemos identificado lacausa la presencian de masas o megaliasabdominales en este último caso la sospecha de una patología oncológica requiere la coordinación de una seriede estudios para lo cual puede ser útil la utilización de las vías rápidas para detección depatología oncológica independientemente de la causa eltratamiento sintomático del síndrome emético suele ser de utilidad y ayuda ala mejoría del enfermo mientras establecemos un tratamientocausal los profilácticos más utilizados ennuestro medio son la metoclopramida y ladomperidona su beneficio sobre otros es un mejorperfil de toxicidad si los comparamos con otros como el betanecol o la proclorperacina la domperidona tiene la ventaja frente a lametoclopramida que presentan un menor índice de efectosextrapiramidales la causa es que no atraviesa la barrerahematoencefálica pero esa posibilidad de atravesar labarrera hematoencefálica hace más tóxica a la metoclopramida pero también la que más eficaz en algunos instantes además de estos dos fármacos útilesde forma general existen otros tratamientos de los que se benefician los enfermos sitiene una causa concreta de síndrome emético cuando la causa es el inicio de untratamiento opiáceo los enfermos suelen mejorar si asociamos aloperidol el motivo es el mecanismo de acción deeste fármaco en las complicaciones oncológicas quecursan con vómitos podemos generalizar diciendo que ladexametasona es un buen antibiótico para asociarlo a los fármacos profinéticos el embarazo y nacimiento si son doscuadros frecuentes que se benefician de un tratamientoespecífico y en los que no se debe de indicar procinéticos por el contrario en el cólico nefrítico losprofinéticos son de gran utilidad con respecto a la emesis inducida porquimio y a veces también por radioterapia estos enfermo se suelen manejar con esquemas específicos que se pautande forma preventiva y también con fármacos específicos pero la severidad del síndrome emético depende no sólo del esquema dequimioterapia utilizado sino también de factores individualesdependientes del enfermo que no siempre son predecibles por lo que el paciente puede padecerigualmente náuseas o vómitos como tratamiento de rescate en elservicio de urgencias todo en atención primaria se le pueda administrar en estasituación dexametasona un fármaco procinético o sulpirine y si fuera necesario la combinación delos tres los conceptos fundamentales sobre el manejo práctico del síndromeemético se pueden resumir de la siguiente forma en primer lugar debemos de analizaradecuadamente los antecedentes personales del enfermo por si existe un diagnóstico previo que justifique el cuadro un tratamiento que lo pueda desencadenar o si el paciente ha padecido una enfermedad que aunque ya haestado resuelta pueda manifestarse con estacomplicación si existe una causa conocida en la queya se ha instaurado un tratamiento específico debemos de realizar un ajuste deltratamiento sintomático si ya hemos excluido complicaciones querequieran tratamiento urgente ante una causa desconocida se debe establecer un juiciodiagnóstico del cuadro actual mediante una adecuada anamnesisy exploración física y en ella es fundamental excluir causas potencialmente graves o complicaciones el tratamiento sintomático mediante eluso de fármacos procinéticos suele ser de gran utilidad en lamayoría de los casos con algunas excepciones pero además existen una serie detratamientos específicos que van a variar de la causa y que debemos conocer