Manejo terapéutico de la ascitis

la ascitis se define como la acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal las etiologías son múltiples aunque la cirrosis hepática es la más prevalente las principales manifestaciones clínicas se incluyen en aumento del perímetro abdominal ganancia de peso y demás periféricos y oliguria el disconfort abdominal es frecuente pero cuando hay dolor franco debe pensarse en que la teología de la ascitis no es tierra tica por ejemplo infecciosa o neoplásica o bien que este líquido estético se encuentra infectado que constituye la peritonitis bacteriana espontánea puede existir hidra tórax derecho asociado la exploración física de la ascitis se caracteriza por distensión abdominal simétrica con matiz cambiante pueden existir hallazgos adicionales como circulación colateral en la pared abdominal hernias inguinales y umbilicales edemas periféricos y semiología de derrame pleural no debemos olvidar los signos relativos a la enfermedad hepática ictericia 'pato' esplenomegalia ginecomastia telangiectasias signo de la cabeza y medusa y palmas sí el diagnóstico de la ascitis se basa en la historia clínica y en la exploración física la ecografía es fundamental en el manejo pues nos permite confirmar la ascitis evaluar la apariencia del parénquima hepático datos de hipertensión portal permeabilidad de ejes vasculares existencia de neoplasias y guiado de pared en tesis en ascitis de bajo volumen las radiografías no son útiles salvo en caso de sospecha de hidro tórax o enfermedad pulmonar asociada es necesario una analítica que incluya hemograma bioquímica hepática función hepatocelular ósea bilirrubina albúmina y factores de coagulación función renal e iones glucosa proteínas totales sedimento urinario y sodio potasio en orina la pared en tesis abdominal percutánea diagnóstica debe realizarse siempre ante toda ascitis de reciente desarrollo con el fin de realizar el diagnóstico diferencial de la ascitis ante toda asistencia por empeoramiento de la ascitis en caso de desarrollo de cualquier complicación de la cirrosis hepática como disfunción renal encefalopatía hepática o hemorragia digestiva ante todo deterioro brusco de la función hepatocelular en un paciente cirrótico y en caso de desarrollo de dolor abdominal fiebre o sepsis en un paciente con cirrosis hepática en todas estas circunstancias el objetivo es descartar una infección del líquido ascético ósea una peritonitis bacteriana espontánea las determinaciones fundamentales en el líquido ascético son un recuento celular proteínas albúmina e inoculación del líquido ascético en frascos de hemo cultivos a pie de cama pueden ser necesarias determinaciones adicionales en caso de sospecha de teología no 0 tica que incluyen glucosa amilasa lactato deshidrogenasa triglicéridos cultivos de micobacterias adenosín deaminasa y citología del líquido ascético en caso de sospecha de ascitis maligna sin el recuento celular se detectan más de 250 polimorfo nucleares por milímetro cúbico este dato indica infección peritonitis bacteriana espontánea y se debe iniciar el tratamiento antibiótico sin esperar a los resultados de los cultivos la determinación de proteínas contribuye al diagnóstico diferencial y predice el riesgo de peritonitis bacteriana espontánea en enfermos cirróticos el riesgo de peritonitis bacteriana espontánea se incrementa cuando el nivel de proteínas en líquidos cítrico es inferior a 15 gramos decilitro en esta situación sobre todo si el nivel de proteínas es inferior a un gramo decilitro debe considerarse la profilaxis primaria con quinolonas el gradiente es eros cítrico de albúmina superior a 1 como uno sugiere a la hipertensión portal como origen de las citas la ascitis puede clasificarse según su magnitud en grado 1 leve detectable sólo mediante técnicas de imagen grado 2 o moderada detectable en la exploración física o grado 3 se verá con gran distensión abdominal y ascitis a tensión según el control de la ascitis esta puede clasificarse en ausente no detectable clínicamente en ausencia de tratamiento diurético controlada con diuréticos y no controlada no obstante desde el punto de vista clínico la clasificación más útil es ascitis no complicada y ascitis complicada en forma de peritonitis bacteriana espontánea hiponatremia dilución al síndrome hepatorrenal o ascitis refractaria el manejo general de la ascitis incluye la indicación de ingreso ante toda ascitis de reciente diagnóstico no deben olvidarse las medidas generales aplicables a todo paciente cirrótico incluyendo la recomendación de la abstinencia absoluta de bebidas que contengan alcohol no deben emplearse o hacerlo de forma muy cuidadosa antiinflamatorios no esteroideos inhibidores de la enzima conversora de angiotensina para dos antagonistas alf adrenérgicos y aminoglucósidos por el elevado riesgo de desarrollar disfunción renal uno de los pilares fundamentales del tratamiento es la dieta hiposódica retirando el salero de la mesa cocinando sin sal y evitando comidas precocinadas debe monitorizar se periódicamente el peso la presión arterial y la frecuencia cardíaca deben realizarse controles analíticos periódicos que incluyan hemograma función hepatocelular función renal iones en sangre sodio potasio y calcio y sodio y potasio en orina la espironolactona es el diurético de elección en el tratamiento de la ascitis se debe comenzar con dosis de 100 miligramos al día con incrementos sucesivos cada 47 días de 100 en 100 miligramos hasta lograr el control de la ascitis que se desarrollen efectos secundarios o una dosis tope de 400 miligramos al día los eventos adversos más frecuentes de la espironolactona incluyen hiperpotasemia ginecomastia dolorosa arritmias calambres disfunción renal encefalopatía hepática y reacciones de hipersensibilidad el tratamiento con espironolactona debe suspenderse en caso de desarrollo de disfunción renal hiperpotasemia superior a 6 mil equivalentes litro encefalopatía hepática superior o igual al grado 2 o en caso de reacción de hipersensibilidad la furosemida puede asociarse a la espironolactona como tratamiento de la ascitis se comienza con dosis de 40 miligramos al día con incrementos progresivos de 40 en 40 miligramos cada 47 días hasta el control de la ascitis desarrollo de efectos secundarios o hasta una dosis tope de 160 miligramos diarios los eventos adversos más frecuentes asociados con la furosemida son la hiponatremia hipopotasemia hipocalcemia hipovolemia calambres desarrollo disfunción renal encefalopatía hepática y reacciones de hipersensibilidad el tratamiento con furosemida debe suspenderse en caso de disfunción renal hiponatremia menor de 125 mil equivalentes litro hipopotasemia por debajo de 2.5 mil equivalentes litro encefalopatía hepática de grado superior o igual a 2 descenso de la presión arterial media superior a 70 milímetros de mercurio o reacciones de hipersensibilidad la pared en tesis abdominal de gran volumen se indica en casos de ascitis atención o ascitis refractaria el punto de elección es el cuadrante abdominal inferior izquierdo descartando previamente esplenomegalia gigante y coagulopatía grave debe emplearse una técnica aséptica para evitar la disfunción circulatoria pues parecen tesis en un enfermo cirrótico debe infundir se albúmina por vía intravenosa a dosis de 8 gramos por cada 1.000 centímetros cúbicos de líquido ascético evacuado sobre todo en caso de que el volumen de líquidos crítico total sea superior a 5 mil centímetros cúbicos la implantación de una derivación por tu sistémica percutánea inter para ti k es una alternativa a las parecen tesis de gran volumen en enfermos seleccionados de todas formas el paciente con ascitis asociada a otras complicaciones como hemorragia digestiva secundaria hipertensión portal recidivante o encefalopatía hepática invalidante o en caso de as cities complicada peritonitis bacteriana espontánea hiponatremia dilución al síndrome hepatorrenal ascitis refractaria debe ser valorado como potencial candidato a trasplante hepático la ascitis es una situación clínica de múltiples etiología de las que la cirrosis hepática es la más prevalente donde asimismo es con mucha frecuencia la primera manifestación o descompensación la ascitis de reciente diagnóstico es indicación de ingreso hospitalario es fundamental realizar una parecen tesis abdominal percutánea diagnóstica para establecer el diagnóstico etiológico y descartar complicaciones la dieta hiposódica y los diuréticos antagonistas de la aldosterona como el espironolactona asociados o no a diuréticos de asa como la furosemida son la base del tratamiento médico el tratamiento diurético puede no ser eficaz así de resistente o ver es reducida su aplicabilidad por eventos adversos ascitis intratable en cuyo caso deben plantearse alternativas terapéuticas como para zen tesis repetidas de gran volumen e implantación de una derivación portu sistémica percutánea inter patica o el trasplante hepático la ascitis no es una situación banal y supone un descenso del 30% en la supervivencia del enfermo cirrótico al año del diagnóstico con un mayor impacto en caso de as cities complicada situación en la que es necesario considerar el trasplante de hígado