Manejo inicial de la hemorragia digestiva alta no varicosa

para empezar con el manejo inicial de la hemorragia digestiva alta no varicosa hay que definirla y como la definimos pues para poder definirla tenemos que intentar describir cómo se ve la sangre qué es lo que expresa que existe un amor hacia digestiva alta bien por la boca o bien por el ano cuando se emite cuando se emita la sangre por la boca la podemos ver de dos maneras bien en forma de sangre roja lo que definimos nosotros hematemesis o bien cuando la sangre no es roja sino que se ve en forma de posos de café lo que recuerda los posos del café hecho cuando se emite por el ano se puede ver también de la misma manera en forma de sangre roja hablamos de rectorragia que es un término que le gusta que nos gusta más a nosotros o hemato que ya que le gusta más a los ingleses o bien negra en forma de melenas que no es más que la degradación de la hemoglobina enzimática por las bacterias de otra manera cuando hablamos de hematemesis vamos a pensar siempre que el sangrado es proximal el ángulo de trade por eso se expresa en forma de sangre roja de otra manera o de manera contraria cuando es distal al ángulo de 3 se va a ver en forma de melenas pero no hay que olvidar que el colon derecho también puede expresar el sangrado en forma de melenas y por último cuando el sangrado es más distal la sangre se vería roja y hablaremos entonces de recto gracias versus hemato que cian cuáles son las causas más frecuentes de la hemorragia digestiva alta no varicosas a pesar de todos los avances que tenemos tanto en prevención como tratamiento la úlcera péptica tanto gástrica o doder al ocupa prácticamente el 30 por ciento de los mismos las otras causas más frecuentes también son generalmente relacionadas con el ácido esofagitis o bien derivadas de vómitos en la visión de mayor y weiss lesiones agudas de la mucosa gástrica o por la tomando antiinflamatorios no esteroideos que es la gasto para ti agresiva en lugares ya menos prevalentes o frecuentes serían las malformaciones vasculares y los tumores y para diagnosticarla pues todo el mundo al hablar diagnóstico ya piensa en pruebas complementarias y creo que antes antes de realizar eso lo que hay que ver es al paciente una inspección es fundamental para poder evaluar la situación hemodinámica del paciente debemos confirmar si realmente es una hemorragia digestiva lo que el paciente nos dice y lo que nosotros vemos evaluar la actividad de la misma en caso de confirmarla intentar diferenciar si es una hemorragia digestiva alta es decir proximal al ángulo de trade o bien distal y después lógicamente intentar identificar la causa mediante la historia clínica es fundamental la anamnesis para poder diferenciar una hemorragia de otra la cuantía de una o de otra explorar físicamente al paciente porque nos puede dar las claves para poder iniciar la evaluación diagnóstica una analítica y ya por fin la prueba complementaria que todos estamos pensando que es la endoscopia digestiva alta que debe realizarse según la deposición de urgente en las primeras 24 horas por una correcta evaluación inicial del paciente al entrar por la puerta de urgencias tenemos que diferenciar claramente bien porque nos lo dice el paciente o bien por lo que nos dice la familia que el paciente ha presentado un evento en forma de mate meses de melenas o bien de rectorragia más ok una vez que la hemorragia digestiva alta por las formas por la forma en que nos lo dijo el paciente la familia está confirmada tenemos que hacerla ya dicha evaluación hemodinámica para ver si tenemos que actuar más o menos rápido hacer una buena anamnesis exploración física y en ese momento extracción de una analítica de sangre para evaluar los niveles de hematocrito y hemoglobina y algunos autores defienden la colocación de sonda nasogástrica para ver si podemos ayudar a aspirar el contenido gástrico y saber si la sangre puede ser antigua o bien fresca es muy importante dentro de la historia antigua hacer intentar hacer preguntas muy concretas para saber si el paciente puedo estar tomando algún fármaco que nos puede simular sangre bien bismuto bien hierro bien tomar algún alimento con contenido en tinta de calamar o remolacha por ejemplo si el paciente expreso la emisión de sangre después de un evento respiratorio propiamente dicho o no de una hemorragia digestiva alta y la emisión de contenido fecal hoy de o muy mal aliento que nos hace pensar que puede ser una obstrucción intestinal y que puede simular en ocasiones a la emisión de sangre en tipo posos de café y que nos hace olvidar de eventos mucho más graves que nos hacen actuar de otra manera para proseguir con una correcta evaluación del paciente es fundamental esta evaluación pero desde el punto de vista hemodinámico y cómo hacemos eso pues viendo el paciente vemos al paciente le hacemos la inspección y vemos cómo tiene la coloración de los piel mucosas tenemos que observar la temperatura cutánea si tiene fiebre o todo lo contrario está hipotérmico palpar el pulso bien periférico o mejor central para ver si su frecuencia cardíaca sobrepasa o es inferior a los 100 latidos minuto y la tensión y la toma la tensión arterial para ver si está nos indica que está en hipotensión en shock o bien mantiene una adecuada tensión una buena perfusión periférica todo esto nos permite saber si el estado neurovegetativo está intacto o bien alterado y eso nos va a hacer cambiar de actitud de una manera o de otra si nos encontramos ante un paciente inestable lo primero que hay que hacer es reanimarlo estabilizarlo eso es lo más importante y que hacemos pues tenemos que poner volumen ya que asumimos que el paciente por lo menos sospechamos que el paciente está perdiendo volumen tenemos un buen acceso venoso decir dos vías periféricas de hueso calibre y tenemos que administrar bien cristal hoy de eso bien coloides es fundamental monitorizar la respuesta a la infusión de volumen en forma detener adecuadamente controlada la tensión arterial la frecuencia cardíaca la diuresis y en ocasiones es necesario un acceso venoso central para controlar la presión venosa central para intentar mantenerla entre 0 o 5 centímetros de agua una vez estabilizado desde el punto de vista de administración de volumen debemos intentar transfundir hemoderivados en un paciente que ha perdido mucha sangre bien por el tracto digestivo alto como por el tracto digestivo inferior no debemos pasarnos a la hora de transfundir el volumen de hematíes y la tendencia actual es intentar hacer una transfusión de hemoderivados restrictiva para intentar mantener el hematocrito en torno al 25 y una hemoglobina por encima de 8 gramos decilitro siempre es preciso utilizar o realizar pruebas cruzadas para evitar alguna incompatible ave cero dentro de la estabilización hemodinámica no podemos olvidarnos de los trastornos de la coagulación que nos van a limitar en su momento alguna acción terapéutica sobre el paciente debemos tras fundir plasma fresco congelado cuando vayamos a transfundir más de 6 concentrados de hematíes qué hacemos una vez lograda la estabilidad hemodinámica pues aplicar el tratamiento para las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta no bar y causa infundimos un bolo de un inhibidor de la bomba de protones unos 80 miligramos seguidos de una infusión continua del mismo producto 8 mililitros ahora todo esto lo hacemos para conseguir que una vez que cede de la hemorragia espontáneamente habitualmente sabemos que el 75 por ciento de las hemorragias digestivas altas por úlcera péptica o por enfermedades relacionadas con alto con el ácido ceden espontáneamente en ese caso aplicamos el tratamiento para evitar que vuelvan a sangrar va a favorecer la agregación plaquetaria va a formar el coágulo primario y así nos da tiempo a poder establecer un tratamiento endoscópico secundario en caso de que sospechemos una enfermedad crónica que pueda generar hipertensión portal deberemos deberemos asociarle adecuadamente vasoconstrictores esplá nicos somatostatina en perfusión o bien termina en bolo una vez aplicadas las medidas de reanimación si no somos capaces de lograr la estabilidad hemodinámica o bien una vez que estaba estable y aplicado el tratamiento médico de esa estabilización se vuelve a inestabilizar debemos contactar con un servicio de intensivos para que nos vaya a lograr la estabilización o bien mantener la estabilización que nosotros habíamos logrado y contactar con el especialista en aparato digestivo o cirugía para que actúe en su momento como las medidas aplicadas lograron la estabilidad hemodinámica que tenemos que hacer ahora ahora mismo tenemos que contactar con el servicio aparato digestivo y con el especialista en endoscopia para la realización de la misma tenemos que hacer alguna preparación antes de la endoscopia pues generalmente lo que debemos aplicar es un potente procine tico la eritromicina a dosis de 3.000 gramos kilo 30 minutos antes del evento endoscópico para lograr una mejor limpieza de la caminada gástrica y así hacer más eficiente y efe tanto la visualización por parte del endoscopista como la aplicación de la terapéutica a través de la misma un punto fundamental desde su llegada a urgencias es la evaluación del paciente para saber dónde tenemos que dirigir lo posterior y no podemos olvidar que muchas hemorragias digestivas altas graves a su llegada a la unidad de urgencias parecen leves y eso nos llevaría a cometer un error diagnóstico otro punto importante es la estabilización hemodinámica no por actuar corriendo lo vamos a hacer mejor hay que actuar sobre un paciente estable porque el hecho de intentar hacer una prueba invasiva en un paciente inestable puede agravar esa situación inicial y hacerla mucho más grave de lo que fuese en primer lugar entonces ante un paciente que nos llega a la consulta o el servicio de urgencias con una hemorragia digestiva alta que en principio pensamos que es de origen no varicoso que teníamos que pensar aunque deberíamos pensar pues que la hemorragia digestiva alta sigue siendo una patología muy común en nuestro medio que mantiene una elevada mortalidad a pesar de los avances tanto diagnósticos como terapéuticos y que la orientación inicial es fundamental para el manejo del paciente no por intentar ir muy rápido lo hacemos mejor tenemos que estabilizar al paciente tenemos que ver qué responden nuestras medidas de estabilización si no lo conseguimos debemos derivar a especialistas en intensivos debemos avisar al especialista en aparato digestivo para poder realizar la endoscopia digestiva alta que es la maniobra tanto diagnóstica y terapéutica que hay que aplicar una vez diagnosticada sospechada y tratada la hemorragia digestiva alta en sus primeras fases para terminar podemos resumir que la estabilidad hemodinámica es clave para la toma de decisiones posteriores y su consecución fundamental para el correcto manejo posterior del paciente el papel de la endoscopia digestiva alta debe reservarse a aquellos momentos en que se haya conseguido la estabilidad para poder establecer un diagnóstico correcto y afianzar el tratamiento iniciado bien desde el centro de atención primaria como en el servicio de urgencias hospitalarias