La eficacia de las técnicas cognitivo conductuales en un caso de ansiedad social

soy un poquito la estructura de la exposición que voy a hacer y menos explicar un poquito las características de la paciente del caso que los presentó la historia clínica no tenemos un poquito las funciones sintomatológicas sus principales objetivos terapéuticos y después veremos el diseño de diego diseño a cabo con la paciente y los resultados que hemos obtenido de la intervención con esta paciente que sufre de ansiedad social hacerlo bueno pues como tenéis aquí en la pantalla es una mujer de 25 años está casada tiene dos hijas de 8 y 6 años y su ocupación es ser maestra en un centro de educación primaria trabaja de forma itinerante así que pues cada año le asignan centros escolares distintos esto es esta información es relevante para la paciente construir como veréis en la historia es a raíz de que habitualmente está lejos de su lugar de residencia esto le genera cierta inquietud preocupación y ansiedad no hay esta paciente no presenta antecedentes médicos y psiquiátricos relevantes ni tampoco toma ningún fármaco ni tóxico es el alcohol que puedan explicar ah bueno cuando viene el primero día consulta a la paciente lo que explica es que experimenta síntomas de ansiedad estos síntomas son intensidad moderada o elevada y según refiere se acentúan cada vez que se encuentra en una situación social en la que teme que vaya a ser evaluada negativamente el problema es la respuesta a la ansiedad sobre todo es acentúa cuando está en el centro escolar cuando tiene que reunirse con nuestros profesores del claustro cuando tienen que reunirse con alguien del equipo directivo cuando tiene que mantiene reuniones con los padres la sintomatología ansiosa se incrementa notablemente a lo largo del día se siente más segura si están entonces estas reuniones sobre estos encuentros sociales y por lo tanto la ansiedad disminuye pero según explica aunque no desaparece porque está con ese temor constante a no encontrarse en una nueva situación y mantener una conversación así que ya podemos observar que esta paciente presenta algo de ansiedad anticipatoria y sobre todo no está en el centro escolar después lo veremos con más detalle en la actualidad esta ansiedad es mucho mayor en junio escolar pero en cualquier otra situación social también presentan síntomas que se han generalizado a otros contextos sociales cuando ella tiene una mantiene una conversación superficial nuevo presentado en dos roles no hay tanta reacción sino patológica en cuanto hay preguntas más personales o la conversación un tono más íntimo es cuando aparece toda esa sintomatología cosa de forma es importante la respuesta de la paciente es cuya situación está para hacer actuación o bien una nueva conducta es inhibición de firmas a la cabeza asuma con el silencio experimentando todas esas sensaciones ansiosas en el caso del estado el centro escolar y le preguntan algo de forma directa por ejemplo el coordinador de estudios de preguntas sobre alguna cuestión relativa al grupo clase que tutoriza que la respuesta es aún mucho mayor es cuando aparecen experimenta calor experimenta rumor sequedad de boca temblores tensión muscular después la respuesta fisiológica propia de la ansiedad en cuanto a la historia el problema esta paciente hasta hace 16 años podía mantener por las redes sociales de forma normal no tenía especial preocupación si algo le preguntaba una cuestión personal ya que hasta hace seis años su respuesta social era normal sí que reconoce que es algo tímida pero que le había impedido mantener relaciones sociales normales hace unos diez años cuando en tributa la ansiedad debuta con intensidad baja con baja frecuencia también y cuando se le pregunta a la paciente que cree que ha podido suceder alrededor de este debut de la ansiedad nos explica que hay unos acontecimientos vitales que para ella son planos hace 16 años primero se queda embarazada de su nueva hija su madre enferma fallece por un proceso oncológico y además la traslada a un centro escolar que estará le queda bastante lejos de casa cuando pasen a repetir a vivir a otra población que queda a unos 90 simplemente es de su lugar de residencia habitual cuando volváis en estos en estos inicios de la sintomatología de estos eventos que producen que provocan las entomología ansiosa bueno no aparece siempre no es en todas las situaciones en las que se encuentra con otros compañeros de trabajo el equipo directivo pero sí que lo que me va a explicarlo la paciente es que uno está experimenta mucha radiación es decir que a lo largo del día a pesar de que no experimente ansiedad como la que experimenta ahora sí que empieza a mirar muchos y si me dicen algo y si cometo algún error cuando me preguntan cuál empieza a expresar muchos pensamientos en tono cuando llega el fin de semana no hay peligro alguien de motel del trastorno es decir cuando la paciente ya regresa de su trabajo para convivir otra vez para la familia se aplaza completamente y es los lunes cuando vuelve a experimentar sintomatología ansiosa progresivamente esta sintomatología empeorará y sí que es incorporar a ese temor ya a expresarse socialmente primero en el centro escolar y ya os he comentado antes se generaliza a otras situaciones sociales en los últimos hace tres años aproximadamente es cuando la sintomatología se ha hecho mucho más incipiente y ya ha habido a empezar a experimentar interferencias notable en su vida diaria estas han consistido básicamente en el aislamiento social importante por tanto una reducción de las actividades sociales que realizaba habitualmente sobre todo pues relaciones con otras parejas con amigos e incluso con la familia y en el centro escolar donde ha ido trabajando siempre muy retraída siempre muy callada muy poco participativa en los claustros de profesores de las diferentes reuniones así sería que se encontraba incluso brasería que evitaba lo más posible mantener reuniones con los padres vamos a ver que regularmente tienen que los maestros no tener esas reuniones y la medida de lo posible e intentaba bueno pues retrasar esa problemas actualmente sigue con su actividad docente pero me explica que la interferencia sobre la vida del inglés es muy acusada y hay momentos en que incluso piensa en la baja laboral porque no puede continuar yendo a clase no sólo por la ansiedad que experimenta sino porque además empieza a sentirse como triste como desinvertir esperabas algo aparece algo de sintomatología depresiva sobre todo por ese aislamiento que ésta está siendo actualmente bastante acusado e un poco la historia personal de esta paciente descuido magisterio hace un máster que complementa los estudios y empieza su labor docente como maestro itinerante durante la estancia la universidad ningún problema yo le pregunto por las exposiciones orales en clase no hay ningún problema con las reuniones que puntualmente podría tener por los profesores la universidad tampoco de dificultades conoce al que actualmente es su marido escondieron 4 años de noviazgo y explica que durante ese tiempo universitario estaba con su actual marido y tenían mucha actividad social viviendo en un mundo universitario habían muy buenas relaciones con las familias respectivas o sea que en principio ella como que existía mucho es que antes no tiene ningún problema es cómo reforzar mucho la idea de de la incapacidad la que experimenta ahora y cuando ella echa mano de la memoria lo bien que se sentía hace los años de alguna manera plantea con anhelo como me gustaría poder volver a recuperar esa capacidad los barrios bueno hace nueve años después de cuatro años de noviazgo se casan y acaba un año tienen su primera hija la experiencia para ambos es muy agradable con mucha ilusión y vamos primero la segunda hija la última parte del hospital durante un mes y medio y es justo cuando ya empieza a experimentar sintomatología muy text cuando le preguntó sobre cómo vivió el momento me explica con mucha preocupación porque ella no podía ir a cuidar a la madre la madre estaba ingresada en un hospital de la ciudad donde ella vive y ella estaban a 90 kilómetros de distancia con lo cual sólo podía visitar la loma de los fines de semana así que mantenía contacto telefónico pérdida de sentía como un impotente de no poder acompañar a su madre sabiendo que era una primera enfermedad y bueno la mara que estaba con todos los cuidados paliativos para el proceso oncológico y ahora deseada confiable la paciente tenía una muy buena relación con la madre siempre que era su lugar de apoyo disfrutaba con sus preocupaciones y siendo la el hecho de que puede instalar más de una preocupación ya no podía compartir con él con lo cual se le estaba acumulando angustia ya no era sólo lo que ocurría en la coalición sino además que esta paciente tiene a la angustia de no poder acompañar a su mar también explicó que tenía preocupación sobre la evolución del embarazo porque se sentía bastante agitada con mucha preocupación y tenía quien embarazó lo estaban cursando adecuadamente el problema no es la madre y en su segunda hija y cuando ya tenemos la baja laboral la destina otra vez a una prueba a otro colegio lejos de su población cuando durante los meses de baja maternal sí que me explica que hay una disminución de la ansiedad pero cuando ya se tiene que incorporar otra vez mucha iluminación y somió de conciliación preocupación ansiedad temor más acusado aparecen otros miedos ella va a trabajar al lugar bajó del coche empieza a tener miedo a desplazarse mucho por temor a que un accidente por aparte de todo ese conjunto de síntomas de ansiedad y más complejos hay algo que ya no existe mucho y me decía que se le agolparon las preocupaciones con su madre podía explicarse la suma de la camada le aconsejaba y ahora ella se daba cuenta que sin su madre se estaban agrupando todas más preocupa que los demás le conocía de esos miedos de su ansiedad a ser evaluada negativamente e de las preocupaciones que comenta la que la que más me está preocupando es ser evaluada negativamente por el equipo directivo del centro porque hacen una oferta y puede estar en un centro escolar guste la misma ciudad dónde recibe a la desventaja desatentos claro para ella es que es un centro escolar muy grande ya está acostumbrada a centros escolares de zona urbana aire zona rural montás o docente también reducido y ahora a un macro colegio con varias líneas para cada uno de los niveles se encuentra como un poco desubicada pero con la ventaja de que está cerca de casa con lo cual la preocupación de que no me van muy negativamente que me pueda mantener en este centro que eran y que viene vuelva a estar aquí para poder estar cerca de mis hijas de mi marido esto se le empieza a acumular bien e hasta la fecha escolar la sintomatología se ha mantenido más o menos estable no ha ido mucho peor pero lo que sí caiga peor es su capacidad para poder estar en relación con otras personas fuera del colegio es decir se ha limitado notablemente su vida social sus actividades de ocio se han visto muy reducidas ella sale de la escuela y directamente para cuidar a sus hijas sale con sus hijas lo justo y necesario y las reuniones sociales que tienen básicamente son principios de reuniones familiares incluso las reuniones familiares se mantiene también bastante callado y de alguna manera la ansiedad que podría experimentar al exponer esas situaciones sociales se reduce gracias a que ella se incluye social y ahí mantiene continuidad ha ido al médico de familia y el miembro de familia y le ha recomendado tomar ansiolíticos pero ella no quiere tomar algún tipo de medicación le preocupa que el ansiolítico le genere dependencia y le ha negado al médico tomar medicación ella me pregunta que acerca de lamentación explicó lo conveniente en estos pasos con las ventajas de la medicación pero igualmente sería decide no tomar bien el tipo de cáncer bueno más adelante esto lo volvemos a hablar y y aceptar por un tiempo tomar al sol y todos al principio no toma ningún tipo de medicación aquí tenéis no sé siempre las podréis ver un poquito para que así lo podáis los síntomas principales los factores contextuales donde aparece la sintomatología ansiosa después cuáles son los tipos de respuesta que esta paciente experimenta y las consecuencias de esta respuesta física de esta respuesta ansiedad a nivel contextual cuando aparece ansiedad de forma resumida ante personas sobre todo cuando son personas que no son o no pertenecen a la familia cuando habla con desconocidos y ese desconocido pasa de la conversación superficial hola buenas tardes o ir a la tienda a comprar un producto y pedir un proyecto no de ningún problema pero si alguien intenta hablar un poquito más esto ya le empieza a inquietar sobre todo ansiedad cuando mantiene conversaciones dentro del ámbito profesional por ese temor me comentó a ser evaluada negativamente a que pueda ser criticada con otras personas y que el equipo directivo finalmente decida que prescinde de sus servicios y también experimenta actualmente la ansiedad cuando mantienen conversaciones o si tienen que implicar una conversación colectiva una cena y en esa cena tiene que a alguien le pregunta o alguien invita a participar en esas cenas de amigos que ya se mantienen siempre ahora cómo van pocas veces pues no en la parte tanto del problema pero si mantiene siempre callada y siempre encuentra una buena excusa para que esto provoca conflictos por la pared ya saben porque él no entiende el marido no entiende porque si antes no tienen ningún problema ahora si tienen problemas hay muchas discusiones con el marido porque ella siempre está con este discurso constante de y si me echan tenéis que tengo que hacerlo muy bien para que estén contentos este esta madre me ha preguntado algo sobre su hijo y no sabía qué contestarle y está esta conversación es casi casi obsesiva por el mar yo todas las noches mi marido no entienden por qué tanta preocupación sin tercer año que está en el mismo centro escolar si en principio todo está está normal así que bueno entre en la preocupación de las tensiones de pareja experimenta bastante estrés y ansiedad con la realidad los síntomas fisiológicos los típicos de ansiedad tensión sequedad de boca hablante cortada sudoración por el rumor el rumor le preocupa bastante porque en seguida se ruboriza y para ella es la clave de que más gente que va a ser descubierta de que va a ser descubierta que está nerviosa y que por lo tanto sufre también y sobre la conciliación durante una temporada también experimentó pérdida de apetito a nivel de las funciones cognitivas se queja de que pierde la memoria con esa pura de las cosas se pone la memoria inmediata la memoria de trabajo esto generalmente se debe a problemas de atención y concentración que también lo refiere por ejemplo me explica que cuando tiene que corregir las actividades escolares de los niños tarda el doble de tiempo de lo que tardaba antes porque no puede concentrarse porque se da cuenta de que comete errores porque a veces se olvida de los criterios que había pensado para evaluar esa actividad con lo cual se le hace mucho más pesado y mucho más difícil la tarea por ejemplo de corregir desde los de los niños también me explica íntimamente se ven dificultades para resolver lo cotidiano para tomar decisiones por ejemplo si alguna de sus hijas tiene un mal comportamiento se siente como que no sabe qué hacer se queda paralizada se desborda y no sabe cómo resolverlo entonces empieza a cuidarse y sobre todo se preocupa añade otra preocupación otra vez el discurso que va a compartir con su marido de mira lo que me ha pasado porque nos ha habido que hacer es que nuestra hija me ha dicho ha hecho si otra vez ese discurso sobre la preocupación que ya experimenta porque no es capaz de resolver las situaciones cotidianas como lo hacía también me explica que en la toma de decisiones se siente muy segura por ejemplo si me explica que en la escuela me propusieron que fuera responsable de la actividad que hacían para una actividad de navidad y tardo como dos semanas en decidir si participa o no participaba durante toda esa semana dándole vueltas a esa propuesta y decisiones pequeñas del día a día con sus hijas con su marido lo mismo es decir sin marido le propone pues vamos a hacer esta actividad fin de semana hasta que toma la decisión decisión si no pueden pasar varios así que está como muy desbordada a la hora de poder ejecutar a nivel emocional experimenta bastante miedo bastante temor sobre todo como os comentaba a la evaluación negativa se siente bastante insegura es césar o sentimental que nos comentaba que ya traía no sólo respuesta o cuando característica personalidad ahora ya no está que se ha incrementado se siente muy impotente que siempre cristina es animada no llega a ver depresión que los clínicos para la depresión pero sí que esa tristeza está por ahí ese desánimo esa desesperanza en el futuro está muy preocupada y me preguntan muchas veces pero esto no voy a poder solucionar esto me voy a poder curarme podría volver a ser discurso también crítico y voy a poder ser la de antes esto es una constante preocupación y desesperanza y con tendencia al pesimismo es asesorarse más básicas de su marido es que siempre está pensando lo que ha escrito si algo tiene que ocurrir según ella siempre lo más catastrófico ya que ya no sólo la preocupación que le genera la ansiedad social sino que ese estilo cognitivo ansioso y catastrófico que ya se le une al amigo social y el nivel de respuesta colectiva pues lo que tenéis aquí es un poco excesiva creencias distorsionadas sobre sus habilidades si viene a reconocer que mi pasado por mantener relaciones sociales con normalidad ahora ya dice que más competente que no es capaz de responder adecuadamente que no es capaz de mantener la conversación larga que los contenidos de su conversación son muy poco interesantes para los demás que además se pone tan intensa y tan se ruboriza tanto que hace el ridículo que constantemente está haciendo el ridículo de sus ejecuciones sociales que sus características de personalidad no son atractivas porque todo lo que tiene que ver con esas distorsiones que habitualmente hacen los pacientes que sufren ansias gracias además elabora los pensamientos acerca de cuando ya ha pasado la situación social a la que está expuesto elabora toda una serie de pensamientos muy distorsionados acerca de cómo ha sido en su ejecución es decir que aparece el pensamiento es el tipo se habrán dado cuenta que no sé de este tema se habrán dado cuenta de que estaba tan nerviosa que casi casi no podía hablar es que nunca voy a poder lograr a conversar con alguien de forma normal ese tipo de autocrítica de valoración negativa muy distorsionada y siempre muy negativa este tipo de distorsiones auditivas ella reconoce que son se ven incrementadas cuando en contra más ansia experimenta y que cuando ella detecta que el corazón empieza la pierna activa que empieza a notar seguirá vivo está lo que empieza a sudar excesivamente entonces estos pensamientos distorsionados se disparan si se une ansiedad o intensa con una presencia importante de estos pensamientos cuando pasa a salir de la situación escapa directamente de la situación o bien como os comentaba pues baja la cabeza se caiga y sin divide participar en la conversación también aparecen creencias erróneas sobre la desaprobación ella no sólo teme que pueda ser criticada con la wada negativamente con otras personas sino que ella está convencida de que va a ser así ya no lo ve ni siquiera como una probabilidad si no cumple un hecho consumar la pasión de ser tomada por sus superiores y por lo tanto está a riesgo de que la puedan echar de esa escuela en la que está ahora y volverá otra vez para desplazarse por 70 80 y 90 porque está convencida por algo típico que hacen los pacientes que sufren ansiedad social porque en la en el análisis de la situación tiene un sesgo atencional sólo se utilizan en aquellos signos que le indican que efectivamente el otro está criticando o al menos invocada las de acuerdo así que cuando ella pone en marcha esas creencias erróneas sobre la desaprobación las justifica con no me ha mirado no me ha sonreído no me ha saludado a enseguida ha acabado la conversación me ha preguntado demasiado y todo esto para ella son pistas de que efectivamente su interlocutor está en desacuerdo con lo que viste con lo que hacen como ellas por lo cual insisto a riesgo de actuar bien como consecuencias bueno primero los recursos que ya utiliza para reducir para esta sintomatología ansiosa uno es el aislamiento este por lo tanto de estar para ti otro recurso que ya utiliza porque estuvo leyendo hace un tiempo sobre ansiedad es utilizar la respiración controlada pues leyó que era algo que era útil ella había hecho hace unos años había practicando yoga y conocía todo en la técnica de control de la respiración y la aplica pero no tiene demasiado con los resultados o sea a veces cuando tiene ansiedad baja o moderada le sirve para calmarse pero cuando ya ven seat es muy elevada esta técnica no hay otro recurso que utilizar para rossi la ansiedad se gastan tus verbalizaciones positivas venga abajo que no va a pasar nada que todo va a salir bien cuando este tipo de auto verbalizaciones le ocurre lo mismo que con la respiración controlada cuando la intensidad es bajita pues estás auto de organizaciones le sirven pero en cuanto la ansiedad se dispara está muy desbordada por pensamientos automáticos y distorsionados la paciente ya no estás out organizaciones no le sirve incluso entra una especie de discurso de discusión interna si aparecen pensamientos distorsionados y ella misma nos combate un auto verbalización pero os vuelve a responder con estas auto verbalizaciones también las convierte en preguntas que va a plantearle a su marido tú crees que me crees que volverá a ser feliz crees que voy a poder solventar esto que me ocurre que son es el mismo discurso que ya se aplica pero que no siempre le sirve de acuerdo cuando es fin de semana lo maneja mejor esas culturas verbalizaciones del sábado por la mañana le ayudan a pasar un bolsa pero le resulta un poco último otras estrategias que utilizan para evitar y para evitar afrontar situaciones temidas procura es muy hábil cuando ve que alguien se va a acercar para hablar y es muy a detectar la intención de la otra persona sale corriendo esto explica ella soy hábil para detectar lo sé entonces antes de que me hablen día mejor por ejemplo si sabe que hay una reunión de claustro ella procura siempre ponerse en aquel lugar donde la vea lo menos posible es decir se esconde y así participa lo menos posible o intenta no mantener contacto visual consultarlo con los interlocutores para que no le pregunten para qué no mantener ningún tipo de interacción además en cuanto alguien se dirige a ella intenta acortar al máximo el discurso luego ventila la conversación de venta es posible que no esté realmente tengo que ir bueno vale es poco asertiva sobre todo para evitar verse comprometida con lo cual bueno se encuentra en situaciones bastante comprometidas porque con el fin de evitar conversaciones largas pues sin acción alguna petición por ejemplo no la niega pero esto después lo reclama y esto para ella es un error y una preocupación un error grave que ha conocido en esa interna hemos explicado aislamiento social aislamiento familiar y el malestar emocional que experimenta que es muy elevado cuando experimenta mucha ansiedad y que el resto del día martín de forma moderada bueno a partir de aquí de toda esta sintomatología y la historia que os ha explicado vamos a ver cuáles los objetivos terapéuticos y me voy a detener más en las técnicas y desarrollados es una sesión para ver cómo se ha articulado y se ha implementado la intervención con esta con esta paciente para la evaluación principalmente se utiliza la entrevista clínica el súbdito el protocolo en entrevista del estilo 1 para el dsm 4 a pesar de que los primeros diagnósticos que para hasta el 35 los ticos se han utilizado en telecinco la escala de la evaluación negativa esta es una escala de 30 ítems que evalúa conductas de evitación y tiene una puntuación de 35 es significativa a partir de 22 alimentario deformidad social que este inventario es un inventario de screaming y la puntuación es significativa a partir de x 7 y obtiene 50 puntos esto es en el test inicial y también se administró el test de ansiedad de beck global con una puntuación de 32 que también es significativa para ti de 24 es interactiva y el medio para discriminar si había o no de presión y sólo sale sintomatología leve con lo cual se considera significativo pero la información sale de la entrevista clínica al final os mostraré cuáles son las puntuaciones que se obtienen en el post test para evaluar la la mejora bueno objetivos que nos planteamos para esta paciente para reducir los síntomas fisiológicos la idea es que la paciente aprenda estrategias para la regulación de la ansiedad buenos días la psicoeducación un poquitico más detalles vamos a intentar que la paciente aprenda estrategias para la atenuación de la ansiedad más allá de la que ya conoce la de la respiración la vamos a utilizar la de respiración pero le vamos a ayudar que la aplique cuando cuando es preciso aplicar las técnicas de respiración comprobado y otro aspecto para mejorar la respuesta de la respuesta fisiológica es trabajar sobre la atención cuando aparece en esta paciente síntomas de ansiedad para ella es un signo de peligro ya estoy ansiosa algo malo va a pasar es decir no voy a poder tener poner en marcha habilidades sociales adecuadas voy a ser criticada etc lo que pretendemos es que cuando aparezcan estos síntomas fisiológicos sean adecuadamente reinterpretados y conjuntamente regulamos os explicaré un poquito cómo se ha puesto de acuerdo pero la idea es que pasen de ser signos de alerta a que simplemente sean signos de ansiedad ya partir de ahí podemos hacer algo por la ansiedad por las alertas poco podemos hacer a nivel de la respuesta cognitiva de todo lo que os explicado o sentido de las distorsiones que aparecen pensamientos automáticos creencias erróneas etc bueno en primer lugar reducir la ansiedad anticipatoria es decir modificar todos aquellos pensamientos todas aquellas creencias que contribuyen a incrementar la ansiedad anticipatoria esto es lo que prepara la paciente para que cuando se encuentra encuentra en esos contextos que la tele se dispare rápidamente la ansiedad también reducir todos aquellos o modificar todos aquellos pensamientos que llevan a la paciente a distorsionar la amenaza es decir que el hecho de que esté hablando con el director del centro escolar objetivamente eso no es una amenaza que ella pueda que mantenga una conversación más o menos hábil con un padre con una madre esto no es una amenaza bien pues que para lo que vamos a hacer es modificar estas estructuras cognitivas para que reinterpreta adecuadamente las situaciones y reduzca el riesgo percibido y el otro trabajo a nivel muy cognitivo es que aprenda a hacer un juicio objetivo sobre su ejecución es decir modificar esos pensamientos que hace que sobre estime los errores de ejecución no sé no puedo ser inútil soy débil soy poco hábil hace modificar también estos estos pensamientos estos tres elementos van a ser básicos y van a aparecer de forma tensión transversal a lo largo de todo el proceso de la mente sí porque si no lo estimulan anticipatoria difícilmente vamos a poder cambiar lo que piensa la paciente acerca de las situaciones sociales y por supuesto después de haberse expuesto seguirá con esa autocrítica sobre ella bastante decisiva con tanto esto tenemos que ponerlo varias y a nivel emocional para toda esta respuesta que ya experimenta bueno intentar mejorar su autoestima su autoconcepto mirada que hace hacia sus habilidades y sobre todo y esto también es un pacto positivo que nos va a ayudar a estabilizar la emocionalmente reducir esas creencias sobre vulnerabilidad si es tengo un problema no puedo estar en determinadas situaciones sociales porque experimento ansiedad hago el ridículo voy a ser evaluada negativamente no sé no puedo este también va a ser un elemento transversal largo de toda la profesión de la práctica vamos a incidir mucho en ello para que la paciente recupere el control y dominio dominio sobre sus propias habilidades sobre su propia ejecución y con ello esperamos que haya un cambio en todas activo estás emocionales y respecto a otros recursos para que la paciente pueda exponerse a los perfiles sociales bueno como creo que vamos a plantearnos cambiar esa respuesta que ya tiene ante la ansiedad y el miedo de tal manera que cuando aparezca en nuestros contextos la ansiedad pueda hacer algo con ello es decir a partir de ahí pueda empezar una poner en marcha una serie de estrategias para afrontar la situación de forma adecuada para ello tiene que aprender a tolerar la ansiedad que aparece elementos en eventos sociales como sabéis cualquier evento social son todos los momentos sociales nuevos e implican cierto nivel ansiedad y no por ello dejamos de expresarlos socialmente si no os pidiera alguno de los que estáis aquí conclusiones aquí adelante probablemente experimentar esa ansiedad pero eso nos impediría ponerlos aquí delante si al menos a la mayoría de acuerdo por ahora no tienen que aprender que la ansiedad es algo habitual las relaciones sociales y quien lo adecuado es generar respuestas más adaptativas para ello lo que buscaremos es que la paciente aprenda a todas aquellas habilidades sociales que le son necesarias para afrontar las situaciones que ella que la serie de dificultades y disminuir la inhibición conductual cuando ella acaba por no participar la riva alternativa a esta condición y que pueda ir practicando todo lo aprendido en las diferentes exposiciones sociales que vamos a programar de acuerdo esos serían los objetivos que nos vamos a plantear para iniciar el programa terapéutico ahora estos objetivos pues los voy a dividir las sesiones que hicimos fueron 17 sesiones estas sesiones son sesiones de intervención antes de un dinero las sesiones de evaluación y las sesiones de devolución de información que fueron total tres sesiones por lo tanto ésta en realidad sería la cual nosotros he puesto la parte de intervención bueno entonces que programamos para la primera sesión de explicarle a la paciente cuál es el modelo cognitivo conductual para entender cómo funciona la ansiedad social para explicarle cómo funciona la ansiedad social en su caso para como ella estaba viviendo su proceso de la realidad y en esta sesión de psicoeducación también explicamos en qué consiste la respuesta de ansiedad cuál es y cuál va a ser o cuál va a ser el proyecto terapéutico es decir que iba a que iba a aprender cómo lo iba a aprender en esa sesión de donación también explicamos un poquito el modelo cognitivo conductual que es un pensamiento que es la conducta que es la respuesta emocional para que se familiarizará con esos términos y a partir de ahí empezar y poder así que toda esta primera sesión dedicada a la información la paciente realmente tiene muchas muchas ganas de cambiar esta situación con lo cual particular y realmente la sesión de psicoeducación cuando la acabamos la mente ya tenía ya una visión distinta de qué es lo que podría hacer con el problema que presentaba es decir que empezaba a ver la solución y es seguramente por ese alto nivel de motivación del paciente para cambiar eso que tanto está en esta angustia bueno pasamos directamente ya por lo tanto a las sesiones más intervención puramente conseguir cómo sería el aprendizaje de las técnicas para la regulación de la ansiedad porque primero hay que empezar por estas técnicas porque para preparar todo lo que va a ser la exposición necesitamos que la paciente sea capaz de regular adecuadamente la respuesta de la densidad como sabéis para las exposiciones necesitamos que haya cierto nivel de ansiedad pero está enseñando se puede desbocar con lo cual hay que mantenerla en unos niveles que nos permita ir trabajando y que la paciente pueda ir aprendiendo las estrategias de cambio cognitivo las estrategias de aproximación conductual las estrategias de habilidades sociales que tiene que implantar por lo tanto consideramos las técnicas de regulación de ansiedad como técnicas preparatorias para la exposición como ella ya conocía las técnicas de de respiración de pragmática las practicamos vimos a ver qué tal no estaba lo estaba haciendo la alúmina va bastante bien y lo que le propuse a la paciente es ver haciendo un replay en mi consulta e imaginando alguna de las situaciones donde ella experimenta ansiedad qué tal se manejaba ella con la con la respiración bueno lo que nos dimos cuenta es que cuando ella estaba en estado de tranquilidad la técnica le aplicaba bien pero en cuanto empezaba en un estado de preocupación y ansiedad no utilizaba la técnica de la mente lo que hacía era sobre respirar más profundamente como más lentamente la zona respiración pero no hacía una respiración así que bueno sobre todo que la paciente seguirá cuenta de ese efecto que tiene para ella la ansiedad sobre el dominio de su conducta es decir que cuando experimentan ansiedad pierde capacidad de ejecución de acuerdo bueno cuando se cuando se enseñan estas técnicas de regulación se aprovecha en lo que aprovechamos fue para mejorar su capacidad para atender a los síntomas de ansiedad sin generar conducta de alarma ni conducta de huida es decir observa cómo puede aparecer síntomas de ansiedad y cómo nos pueden regular para ello la técnica de respiración diafragmática cómo procedemos una vez que ya se dio cuenta del error que cometían la ejecución de la respiración ya fragma tica volvimos a generar en imaginación un contexto que ya les era más o menos ansiedad y se diera cuenta como a pesar de tener en alimenta la ansiedad podía fijarse en los síntomas experimentaba podía aplicar y esperar observando los síntomas físicos como la respuesta fisiológica disminuía en intensidad de acuerdo es decir que su estrategia de afrontamiento también se ven tengo que salir de la situación porque va a ocurrir algo a decir con los síntomas que el experimento a nivel fisiológico ya figura estrategias que me permite regular los y efectivamente me doy cuenta de que sabemos si esto es restaurar por mínimo y restaurar control que para los pacientes con ansiedad es muy importante además les llevamos técnicas de relajación intentamos enseñar la técnica jacobson en la versión más abreviada la apuesta aquí en la segunda sesión pero tardamos unas cuantas sesiones con las cuatro sesiones en que toda la técnica de relajación pero en esta sesión a pesar de que las técnicas de relajación no necesariamente tienen que aparecer en los programas de exposición así que pensamos que sería útil la técnica relajación porque sus acordes he comentado que experimenta ansiedad elevada cuando se expone a situaciones temidas pero que a lo largo del día sigue teniendo cierta ansiedad con lo cual la idea de la técnica relajación es que si disminuyeran los niveles basales medios de activación a lo largo del día no quería tomar ansiolíticos tampoco pues tenemos que buscar una alternativa porque escogimos la técnica de jacobson porque como la técnica sobre el paciente tiene que estar atento a la respuesta de tensión y distensión muscular nos servía para trabajar la atención focalizada en la respuesta fisiológica y sin generar respuesta de alarma la atiendes por atiendes a tu cuerpo como está tenso y también puede estar distendido y esto produce un efecto de relajación no un efecto de preocupación o de alarma la fuerza así que nos daba ciertos beneficios para el trabajo con mi timo que posteriormente íbamos a utilizar bueno así que para regular la ansiedad respiración diafragmática técnicas que bajan de relajación y que la paciente aprenda a atender a la misma estación se lo vale muy importante el cambio que el paciente se dé cuenta del cambio físico donde experimenta en las siguientes sesiones con las técnicas de reanimación de la ansiedad llevaremos a pacientes que se den cuenta como cuando hay cuando la ansiedad se regula también cambia el estilo cognitivo cambia la intensidad de la preocupación y cambian los contenidos de esos pensamientos pero bueno estuvimos trabajando para el resto de las escenas y una vez ya la fácil de aprender a regular en las siguientes sesiones vamos a iniciar la reestructuración cognitiva que va a ser la técnica central del proceso del proceso terapéutico y en un primer momento lo que vamos a trabajar son aquellos pensamientos que tienen que favorecer la ansiedad anticipatoria qué es lo que trabajamos en este caso los pensamientos que tienen que ver con el riesgo la sobreestimación del riesgo o la amenaza no voy a poder exponer la situación social si me preguntan seguro que no sabré qué responder estos padres siempre me ponen en situaciones de compromiso y no me quieren contar con ellos porque va a ser terrible para mí aceptar es decir todos esos pensamientos que anticipan un hecho de forma catastrófica y por lo tanto amenazan bien qué cuál es la tibia que utilizamos primero identificar ese tipo de pensamientos hacer una reestructuración cognitiva de reestructuración estándar para dar validez a esos pensamientos pero la parte principal de estas sesiones va a ser la encontraste por la piedad confrontar esas teorías que tiene la paciente acerca de lo que puede ocurrir y contrastarlo con lo que realmente está ocurriendo acuerdo seguro que esa madre me preguntara algo que no sabe responder esa su teoría lo que ya anticipa bien vamos a ver qué está ocurriendo de acuerdo para ello la paciente lo que lo que tenía era un registro de sus pensamientos anticipatorios ya identificados como pensamientos distorsionados y otra columna de la paciente describiría como habían ocurrido los hechos y si se correspondían o se correspondían con su teoría de acuerdo estamos evaluando por lo tanto la validez de los pensamientos en esta sesión como antes nos comentaba hacemos uso también de las técnicas de regulación de la ansiedad para que se dé cuenta y esto también práctica en casa como cuando empieza a desbordarse por pensamientos distorsionados sobre la amenaza y utiliza una técnica la técnica de regulación de la ansiedad la validez y la validez es pensante expondría anticipa y disminuye por sí solo es decir quien le hecho sólo una regular la ansiedad ya disminuye la creencia que tiene una paciente acerca de estos pensamientos abre las porque este trabajo en alguna manera la paciente es capaz de darse cuenta que sus pensamientos se desvirtúan por sí solo sin necesidad de contrastar lo sé se desvirtúan cuando deja de estar en estado de alerta y esto es importante porque cuando ella explica no soy capaz de resolver bien las situaciones tengo dificultades para tomar decisiones es decir cuando ya se invalida cuando inválidas sus capacidades ahí se va a dar cuenta como que sólo aplicando esta técnica está las técnicas de regulación y aparecen recursos de forma natural sin que nosotros tengamos que implementar nada más completo explicó entonces lo que vamos a hacer es ver qué pensamientos aparecen sobre la melaza regulamos vemos qué validez tiene pero después nos vamos a contrastar el acuerdo para ello utilizamos un par de sesiones porque requiere que la paciente durante la semana vaya registrando y contrastando estas teorías distorsionadas sobre la zona como sabemos si está funcionando una función al bueno primero cualquiera disminuye la presencia de estos pensamientos pero también porque la paciente no nos va a referir una reducción del miedo y sobre todo de esa ansiedad anticipatoria es decir tener alguna cuestión son los pensamientos anticipatorios pero después la experiencia de ansiedad cuando aparecen esos pensamientos de acuerdo de algún modo los valencianos como últimamente me he dado cuenta que tengo menos pensamientos sobre lo que va a ocurrir sé que cuando pienso sobre bakulin nos canal no es tan catastrófico bueno experimento tanto temor se tiene que dar ese cambio en la experiencia por zona porque si no se da ese cambio la experiencia emocional quiere decir que algo en relación a la validez no está funcionando si yo quiero cambiar la bandera de un pensamiento pero sigo teniendo miedo sin decir que no estoy creyendo demasiado ese cambio de la variedad y por eso es tan importante el experimento conductual vamos a salir a tu vida diaria para contrastar si esa teoría es cierta no quiero y cuando me di cuenta que no es cierta reconozco el grado de temor porque reduzco porque según dice la percepción de riesgo tan grande el programa y necesidad social el programa de política conductual se va a implementar una exposición sin exposición no se entiende que sea porque se empieza o escogemos la sesión 5a y 6a para hacer los ítems de exposición y no las dos anteriores o incluso las primeras porque si la paciente y hacemos pensar en lo que debe en lo que se va a exponer y lo hace sin dominarlos sin poder hace una descripción objetiva de lo que temen es decir está dominada por esa experiencia por esa experiencia cognitiva y emocional de amenaza esta descripción que nos va a hacer todos más crítico de los ítems de exposición de acuerdo a qué es lo que procuramos es antes de hacer este trabajo preparado para las posiciones que la paciente tenga una intervención médica sin actitud cognitiva más saludable ser menos irracional esto nos facilitará esta descripción bueno entonces para la quinta y la sexta sesión preparamos estos ítems de exposición generamos la jerarquía de intensa lo que será la que se va a exponer en el modelo tradicional de exposición de ejercía de ítems y evaluamos el temor de la paciente para cada uno de los ítems bien para hacer esta exposición escogimos varios contextos es decir que haría una exposición en diferentes áreas de su vida de su vida sería de exposición a encuentro con amigos exposición en el claustro de profesores exposición con el equipo directivo y es posible un compadres de alumnos que eran cuando los cuatro núcleos problemas principales que tenía la paciente para cada una de estas cuatro áreas vamos a describir los ítems que te da más miedo al miedo porque te sientes más hábil o menos para hacer frente a la situación y a la ansiedad que experimentas la moral está quinta y sexta sesión estos esta jerarquía de ítems sin trabajar cognitivamente sin trabajar los pensamientos distorsionados es difícil yo los separos los separaba así para que veamos todo el proceso pero cuando se inicia la descripción de estos ítems ya vamos a trabajar lo que tenemos aquí distinto de la séptima sesión es decir cuando yo diga la paciente que ocurre o qué haces cuando tienes una reunión a solas con los padres de una luz ella me va a describir la situación y debe preguntar sobre sus recursos como la afrontas que les dices dónde te colocas en la mesa os quedáis de pies tres sentados les dirige la mirada de estrés la mirada es decir hacemos una valoración de los recursos las habilidades que ya pone en marcha porque eso es un descriptor del ítem cuando estás más nerviosa eso sería que unite en diferente para la escala cuando estás delante de la persona o cuando estás hacia un lado y retirada dos metros y esto tiene que ver con habilidades de aproximación social hacerlo conjuntamente permite que ya la paciente se vaya dando cuenta de los errores cometidos que comete pero además nos acerca a poner son los errores y habilidades curas para aproximarse para relacionarse con otras personas para ello y ya me voy a la sesión 7 vamos a entrenar al paciente que no está habilidad que a los pacientes les cuesta un duro que es la monitorización del comportamiento es decir para saber si yo estoy ejecutando bien la conducta lo tengo que ponerla una exposición o si valoramos un ítem de ejecución no puede serlo hecho bien más regular de acuerdo esto es muy subjetivo y no nos va a ser útil para monitorizar la conducta tenemos que crear fórmulas de descripción muy concretas muy conductuales mirar a los ojos contestar no contestar con monosílabos por ejemplo si recién tenemos que operativizar lo máximo la conducta en este modo el paciente nos podrán feedback mucho más fiable de la ejecución pero sobre todo ya no es por la información que nos tiene que dar sino en qué medida para el paciente que es útil esa información si el paciente se da cuenta no de que ha aplicado las habilidades correctamente como estos pacientes suelen ser bastante críticos consigo mismo a pesar de que la ejecución es buena ellos hace una valoración negativa pero si vemos operatividad o hemos monitorizado la conducta es difícil que cometan una distorsión si estuviste es a un metro de distancia y por interlocutor si la conducta correcta quiero diría el paciente sí pero no fue suficiente pero no sé si estabas a un metro de distancia así conducta correcta dijiste la mira algún interlocutor conducta correcta de acuerdo en esta sesión además de escribir los recursos lo que vamos a intentar es monitorizar el comportamiento vale y ojo por la monitorización de comportamiento porque podemos tener cometer un error nosotros como terapeutas que es crear auto registros muy grandes para registrar mucho comportamiento a la vez es mejor acción en comunidades comportamentales y asequibles para el paciente fáciles de registrar no ambicionamos demasiado sino cuestiones muy concretas y tampoco tenemos a una descripción muy exhaustiva del comportamiento del paciente para monitorizar hasta el más mínimo detalle pero también se nos va a perder ya tenemos que tener un buen ajuste de esa monitorización para que el paciente lo pueda entrenar lo que hacemos es hacerlo en plane en consulta de acuerdo es decir le proponemos dar la situación al sol a exponer cuáles son las habilidades primero pone en marcha y están las vamos a interpretar en consulta estos recursos habilidades sociales son los que vamos a necesitar para poder poner en marcha la exposición lamentamos que el paciente se exponga con éxito a estas situaciones el paciente experimente un cambio en la percepción que tiene de su ejecución he podido lo he logrado poner en marcha tal habilidad la vía social bien se inicia lentamente redes sociales y la sesión 8 la dedicamos al trabajo de todas esas habilidades sociales vamos a ver podría parecer excesivo toda una sesión para entrenamiento habilidades sociales pero es muy importante que aquellos recursos que nosotros hemos estimado conjuntamente con el paciente que van a ser necesarios para exponerse se dominen bien estén bien entrenados de acuerdo además de porque cuando lo entrenamos en consulta el paciente se imagina a sí mismo realizando esta conducta esto no lo pueden evitar realizando esta conducta en el contexto natural y entonces se les eleva de ansiedad de acuerdo que es un buen momento para que nosotros estábamos con ellos la regulación de la ansiedad para que no interfiera y no distorsione la ejecución es lo que os comentaba que la regulación de la ansiedad y las técnicas de las técnicas cognitivas son un elemento transversal a lo largo de todo el proceso terapéutico vale así que aquí vamos a dedicar una sesión se hacen falta dos y se hacen falta tres las que sean precisas hasta que el paciente tiene un dominio de las habilidades sociales y además tiene un dominio de los niveles de la regulación de la ansiedad cuando pone en marcha sus habilidades sociales bueno antes de llevar al paciente a que se exponga y ponga a prueba todo esto necesitamos que el paciente adquiera otra vida y es la unidad para evaluar sobrevivientes de forma adecuada antes nos comentaba que una vez que sean expuesta a una situación y ya están en casa entra en un estado de autocrítica muchísima donde deterioro de su propia imagen el hecho normal ya verás lo que habrá pensado el otro es que no ha sido capaz de de acuerdo entonces vamos a volver a utilizar la reestructuración cognitiva para que el paciente alguna aproximación objetiva y realista a cómo ha sido su ejecución a cómo ha sido su nivel de ansiedad así ha obtenido lo ha obtenido los resultados que él esperaba o nosotros ha logrado poner en marcha los objetivos que se había planteado de algún modo lo que tenemos que ser paciente es que haga una valoración desde la objetividad y no desde la emoción cuando un paciente con miedo social o ansiedad social habla sobre su ejecución no lo describe desde cómo se siente esto que denomina algunos autores razonamiento emocional si me siento ansioso es que algo malo ha conseguido siempre siente impotente es que no puedo lograr mi objetivo siempre siente inseguro es que había una amenaza porque ya lo ha sido evidentemente ave es la idea no es que te dejes llevar por el malestar que experimentas sino que en estas tareas tienes que poder hacer una descripción objetiva de lo que has de ejecución de lo que ha podido ser y no tanto de cómo te sientes bueno esto quiere decir que descartamos cómo se siente el paciente porque nosotros también nos vamos a fijar en su experiencia emocional pero vamos a intentar que esa experiencia emocional sea un positivo es decir antes de poner en marcha ninguno a la sesión de atrás antes de poner en marcha en consulta la práctica de las habilidades sociales seguramente el paciente experimenta temor no sé si voy a poder seguramente lo haré mal tú estás seguro que esto voy a poderlo hacer hay ansiedad pero cuando ya ejecuta y podemos valorar cómo ha sido su rendimiento la emoción que va a experimentar es la de que bien me siento seguro me siente segura veo que soy capaz de hacerlo y esto me anima me motiva sin decir que de alguna manera nos vamos a fijar la respuesta emocional del paciente que está asociada a la ejecución a la conducta que el paciente pone en práctica vale si nos dejamos llevar por el discurso del paciente nos vamos a pasar la sesión haciendo más estimulación cognitiva de la deseable porque el paciente está dominado por su relacionamiento emocional y lo que tenemos que intentar es concretar la tarea para la sesión el objetivo que buscamos en esta sesión y es estabilidad para este contexto como la de ingenio ejecutar y vamos a ver si lo has logrado por lo más logrado adecuadamente independientemente de que cuando tú has acabado de utilizar la cuando has acabado de realizar la práctica te sientas más o menos insegura de acuerdo bueno entonces a estas valoraciones son la institución también pensamos en las cuatro áreas que os comentaba para que la paciente detuviera a una especie de auto instrucciones utilizaba las autos verbalizaciones positivas sentir que ya mentalmente se iba enviando mensajes utilizamos las auto distribuciones es decir que a que cuál es la situación y la página tiene que describir cuál es la situación qué es lo que podría hacer nuestra situación la paciente describe la habilidad que tiene que utilizar cuando en marcha para la situación si me ha puesto en marcha pues como lo he hecho qué es lo que cuál es la parte de esa vida que he puesto en marcha y cuarta parte y cómo me siento qué hacen los pacientes en este punto como no les dejamos que hagan una evaluación negativa de sí mismo es decir le estamos conteniendo la valoración sobre la valoración negativa sobre su ejecución lo que tienden es a saltar al interlocutor sí sí yo lo hecho bien pero él pensará él me dirá el acuerdo es importante cuando existe movimiento cognitiva del paciente enseñarle a centrar la atención en aquello específico es estar trabajando eso es típico de los pacientes de ansiedad no sólo por la ansiedad social de los pacientes con ansiedad entienden rápidamente a buscar un lugar de peligro si estamos tan activados tienden a buscar una justificación de cuál es el tratamiento bien entonces que entrenamos a centrarse sé cómo lo podemos hacer bueno ya ha aprendido técnicas para hacerlo las técnicas de regulación de la ansiedad es decir focalizar la atención la respuesta fisiológica y regularla es una manera de controlar la atención si el paciente si el paciente hace este movimiento pues comentaba que es si yo lo he hecho bien según los ítems queremos esa monitorización del comportamiento pero lo otra va a pensar es la ansiedad y vuelvo a hacer pesas reevaluación de la ejecución sí nos viene bien que el paciente experimente ansiedad y que se dé cuenta de que sus descripciones cambian de negativas son muy negativas a notas negativas o incluso objetivas en este punto también es importante no caer en la trampa como terapeutas que es crear expectativas excesivamente positivas para el paciente se trata de hacer una descripción una valoración de la ejecución objetiva lo positivo el resultado son respuestas emocionales agradables o positivas para el paciente pero las que tiene que ser objetivo si nosotros utilizamos descripciones excesivamente positivas es un daño si no sirve perdemos fiabilidad en esa monitorización de la ejecución por lo tanto a pesar de que máxime tengo una experiencia positiva y la he hecho muy bien muy bien pero qué has hecho de acuerdo descripciones objetivas y concretas si voy a mantener la conversación durante tres minutos vale y esto es algo que pretendíamos esto se acerca al objetivo que buscábamos sí correcto pero no podemos utilizar descripciones globales y excesivamente optimistas venga y lo vas a conseguir se si no hay detrás de esa descripción optimista algo que objetiva la conducta del paciente esto es importante y este es un error que podemos cometer fácilmente los terapeutas para empujar a la gente rápidamente y mejor segundo tenemos que buscar esa mejora rápida según la mejora del paciente bien controlada de portería bien esto es la sesión 9 es lo que estuvimos lo que estuvimos trabajando los ítems sobre los que primero las áreas sobrante primero aplicamos este procedimiento fue sobre el área amistades por qué porque era la que menos preocupación de crear fácil para la paciente de las cuatro años descartamos la familia porque era la que menos en todo momento es la siguiente que podemos producir algo de ansiedad era la de los amigos por lo tanto aquí podríamos observar cambios la proyecta de la paciencia no lo hicimos sobre la escuela por ejemplo con el equipo directivo porque la ansiedad que experimentaba era demasiado elevada y seguramente iba a distorsionar las valoraciones y lo que necesitamos no es que rápidamente sepa valorar o hacer valoraciones objetivas sino que aprenda la habilidad de acuerdo porque cognitivamente es muy fácil que un paciente aprenda la instrucción pero otra cosa es que lo apliquen y que el resultado ante esa mamá de emoción sea un resultado agradable para el paciente si hablamos de monitorizar pero no de robotizar la conducta del paciente entonces no podemos no vamos a exigirle cuando esto es demasiado difícil español descontamos por el tema de las amistades claro muy sencillo porque porque las amistades en cuanto ella se les invitaba a poder hablar en seguida le facilitaban la conversación en los símbolos diversos intereses que tengan en esas conversaciones así que el resultado emocional para la web una vez obtenido este resultado tan agradable para la paciente tampoco nos tenemos como terapeutas que aceptar en ves que sientes hemos obtenido resultados muy buenos y porque te sientes muy bien está bien pero recordaros que implica aprender la habilidad la habilidad de hacer evaluaciones objetivas de la ejecución lo cual nos centramos también con otras ventas en que es lo importante si hay un cambio emocional pero a través de la paciente aplicar adecuadamente esa técnica de farmacia de acuerdo a una pregunta está aquí vamos a por la décima sesión en esta sesión dedicada al rol de ying una vez que la paciente lo ha experimentado encontré estos no tan agresivos para ella pero el playbook para contextos que cada paciente es difícil cómo te vas a sentar a hablar con el ordenador de estudio según el director del centro vale en una conversación de pasillo en una conversación en el despacho en una conversación el claustro de profesores en la conversación a solas con un director en una conversación con el director y con él con el coordinador de estudios entonces generamos diferentes exposiciones y valoramos la ejecución sí porque insisto que hasta aquí sólo valoramos ejecución en que nos fijamos en la distinción que hace la caliente de su ejecución es decir lo que revela cómo está pensando vuestro distorsionado vale bueno después de un pelín en la consulta y después preparamos de la escala de ítems que ya habíamos elaborado preparamos una exposición vale en la sesión número 12 seguimos con la reestructuración cognitiva la reestructuración cognitiva pero si si nos damos cuenta siempre hay la parte conductual la puesta en práctica la puesta en marcha de la exposición de la práctica que la paciente tiene que hacer el contexto natural o bien la práctica que hacemos en consulta hay una parte muy conductual esta es necesaria si nos quedamos sólo con la reestructuración cognitiva probablemente el éxito no es tan bueno de hecho en los estudios sobre eficacia de la terapia conductual la terapia y la terapia cognitivo-conductual y aplicar solo terapia conductual de aplicar terapia conductual + terapia cognitiva no hay diferencias muy significativas y sí que lo hay de aplicar terapia conductual y terapias sólo productiva en favor de la terapia conductual de acuerdo es decir que el elemento exposición el elemento comportamental es esencial para que estos pacientes tengan éxito entonces tenemos que tener en cada sesión planificada cuál va a ser la actividad que la paciente tiene que hacer en la sesión número 11 por lo tanto otra vez reestructuración cognitiva y ahora vamos a trabajar es sobre la percepción de la amenaza social es decir todas aquellas señales que la paciente utiliza en sus cargas que interactúan las personas para determinar que hay una amenaza social me ha mirado no me ha mirado ha sonreído no ha sonreído y ha contestado y ha contestado me ha ocupado todo el discurso amante con silencia demasiado largo todas esas señales que para el paciente son clave de que algo no va a ir bien para ello vamos a hacer algo de psicoeducación es decir cuál es el comportamiento habitual los silencios es una señal de amenaza porno en la extracción social son poner al soberano en los silencios no lo son la mirada siempre se mantiene se mantiene siempre la mirada fija en los ojos no es bueno no les puede desviar la mirada que el interlocutor desvía la mirada hacia otro lugar cuando está hablando contigo es decir le vamos a explicar cruza los brazos no cruza los brazos aproxima el cuerpo no la próxima se entonces se trata de contextualizar y sobre todo de normalizar esas respuestas de interlocutor que ella está interpretando como amenazantes que probablemente no tiene un significado más allá que el estilo de respuesta que tenga su interlocutor qué es lo importante que es lo que vamos a ver que estos pacientes hacen porque estas evaluaciones en realidad de la amenaza social que en cuanto detectan una señal de amenaza disparan sus mecanismos de defensa y la habitación de acuerdo es decir que ellos no se dan cuenta que si el interlocutor no mira por un momento en la conversación al cabo de unos segundos volver a mirar y vuelve a aproximar por ejemplo el cuerpo por qué pero de momento que el interlocutor no mira ya entra un estado de miedo y ya pierde la atención sólo sobre un interlocutor y me quedó absorto en veras porque me va a decir por qué no le van a escribir no me para quedarte en mi colegio etc y lo que tenemos que enseñar al paciente es que después de una respuesta del interlocutor va a otra y algo no va a otra y en ningún caso de acuerdo es decir no hay rechazo no hay valoración no hay relación negativa no hay críticas estos pacientes son muy reactivo así a la primera señal ya entra en estado de temor y de radiación este se vale y distorsiona bien cuando hablamos de amenaza social de molesta reestructuración cognitiva y pasamos al role playing para validar nuevamente si esas pensamientos sobre amenaza social son ciertos o no son ciertos es decir sometemos a prueba las teorías del paciente del paciente a través de experimentos conductuales por ejemplo de acuerdo de un experimento de algo que le ocurre a la paciente va a hablar con el coordinador de estudios y mientras está comentando algo el coordinador de estudios desvía la mirada hacia un papel y toma notas ella en ese momento como lo interpreta como estoy aburriendo no tiene interés en lo que le estoy diciendo que se está poniendo a hacer otras cosas y según lo que lo que quiere es que me vaya de su despacho y dejemos de amar bueno esto le había pasado en alguna otra ocasión es la primera vez que iba a escribir cuál es el experimento conductual de estudios y vamos a hacer es que cuando esté escribiendo continúes la conversación porque yo lo que hacía era inhibir la conversación y ya rápidamente la puerta y se iba de acuerdo cuando veía el comportamiento de desinterés por parte del coordinador de estudios ella se marcha bueno pues a experimentar conductual fue vamos a ver si es cierto que no tiene interés en ti y tú continúas con la conversación a ver qué ocurre a ver si tu teoría es cierta más tierna simplemente con ella y se prueba continuidad esto como un ejemplo de esos experimentos conductuales para validar sus teorías sobre la amenaza social bueno en esta sesión para hacer las exposiciones ya habíamos trabajado ya habíamos expuesto a la paciente en el área amigos y la verdad se estaba bastante cómoda ya había recuperado bastante continuación ilusión por volver a a salir a cenas de semana y demás y nos centramos sobre todo en el área escuela padres y el claustro y tipo dirección de alguna manera habíamos ya mejorado el ítem que daba a que le producción a la paciente de los miedos los amigos ya tenemos pasar a ítems más exigentes y aquí estamos la práctica el cambio de la amenaza sociales bien más reestructuración consular en la siguiente sesión trabajamos todo el tema de la la autocrítica como ella se ve a sí misma como llamándola sus habilidades como ella valora su capacidad para hacer frente a las situaciones sociales y si ya utiliza un estilo de crítica constructiva o destructiva acuerdo e la pregunta debería ser más o menos la siguiente la que tratemos a la paciente por que experimentas malestar por lo que ha ocurrido o por el discurso que ahora estás teniendo tú misma sobre lo que ha ocurrido qué es lo que te genera en este momento malestar de alguna manera es hacer ver a la paciente que esas distorsiones cognitivas esa crítica destructiva que está haciendo es la que está incrementando incrementando el vale estado emocional es el que está alimentando el temor el miedo explico por lo tanto reorientarla hacia una crítica constructiva antes hablaba de la objetividad en una valoración de la ejecución es decir constructivo es lo he hecho mal que he hecho mal que puedo hacer mejor la cónsula vez sí y obviamente no pensamos que los pacientes los aromos a hacer experimentos conductuales algo está pasando no es posible si lo que normalmente está pasando es que está distorsionando la manera como está devaluando su defunción bien por lo tanto vamos a intentar que sea una crítica constructiva una actitud dirigida a aprender que he hecho bien que he hecho mal que puedo mejorar cómo lo puedo mejorar si lo que les piden pues a los pacientes frente hay una especie de lista de preguntas cómo puedo solucionar esto y qué pasa si claro tiene que salir las dudas me da cuenta que esto que he hecho esto mal que puedo hacer explicó es decir que les pido que fijen su atención fijaos que la expectativa más una expectativa de dominio porque esto puedo cambiar lo vamos a poder hacer algo sobre este elemento para contarlo si bien estamos alimentando esta actitud es esta crítica constructiva en este punto de la intervención ya estamos trabajando la cuestión porque cuando el paciente pasa en la crítica destructiva o la crítica constructiva estamos mejorando su autoconcepto su autovaloración y vamos a insistir mucho en ello porque esto también nos va ayudar a estabilizar emocionalmente añado aquí también para estabilizar emocionalmente también vamos a poder utilizar otro elemento que nos va a ayudar que es poner el acento en todas aquellas actividades que de las cuales se derivan bienestar por ejemplo te has dando cuenta de lo de cómo te sientes después de haber estado en la cena con tus amigos pero ya no solo porque has tenido éxito en la ejecución sino porque el contexto la actividad por sí misma es gratificante qué tal te sientes después de haber puede tener una reunión con los padres porque tenga una reunión con los padres puede ser gratificante esa acción no las habilidades que pone en marcha y esto también nos va ayudar a generar va a estabilizar la paciente emocionalmente bueno las siguientes sesiones en esas sesiones lo que vamos a hacer es todo este pack que os espiral ahora y unirlo todo para que la paciente a exposición pura entonces en estas posiciones que va a hacer las siguientes vamos a objetivar la respuesta se han despedido de la mano y te han ofrecido una sonrisa de xavier han salido reconciliando y cerrando la puerta de golpe me explico señales que podemos objetiva sí todo esto cuantas experiencias cuantas disposiciones podamos hacer mucho mejor bueno esto nos puede ocupar tres cuatro o cinco sesiones no depende de la cantidad de oportunidades que tenga el paciente para exponer esas situaciones sociales más o menos controladas en esta paciente la ventaja es que tienen muchas oportunidades para exponerse infantil ya llega a la escuela por la mañana ya tiene alguna madre esperándola para comentarle no sé qué de su hijo noche en cuanto tiene una hora libre y va a la sala de profesores ya tiene algún compañero con el que tiene que interactuar y seguramente al largo del día se va a cruzar una o dos veces por alguien del equipo directivo por lo cual claro con esta paciente tenemos hacer mucho trabajo el primero porque se tiene está muy motivada después porque tengo la oportunidad de exponerse es brunt bianca según lo cual bueno pues entonces en esta verdad es que muchas experiencias también es de la que era muy metódica en su trabajo es decir los registros de cumplimentados se toma que ya tenía que sometería la ciudad con bastante gente bueno la sesión la última sesión la lección y pueden ser dos es para que la paciente pueda recuperar a un nivel de relaciones sociales normales la actividad social normal que todos esos límites todos los peros de la paciente se auto imponía para no exponerse a situaciones sociales desaparezcan si los compañeros de trabajo le proponen que después de las clases van a reunirse para no sé qué actividad que diga que si no que busquen una excusa para no exponerse a la situación y que pueda disfrutar de contacto con sus compañeros de trabajo que si unos amigos de hacer una propuesta de final única puede decir que sí es decir que normalicen su vida social para ello bueno se planifican actividades sociales es decir que pasamos de un comportamiento pasivo ante la actividad social a un comportamiento proactivo yo propongo si yo lo pongo tendrá reunión propongo hacer la actividad fuera del trabajo y auto pongo últimamente una actividad lúdica con unos amigos que aprenda a planificar para normalizar las relaciones sociales de esta planificación y recuperación de la actividad social lo importante es que la paciente él al igual la felicidad y el especialita miedo esta acción es importante para mí entender la última sesión pero qué interés bueno como veis el programa bastante el programa de 60 bastante estructurado si la prevención de recaídas dotar a la paciente o dar a la paciente un manual del usuario para la ansiedad social dejadme que lo digas es decir todo lo que ha ido aprendiendo a lo largo de estos cuatro meses y algo de tratamiento que lo tenga recogido y ordenado de cuáles son los pasos que tiene que dar en el caso de que bolt a experimentar ansiedad sé qué hacer no pero no no sólo ansiedad cuando está ante una situación social que está bueno incluso la podría solventar más o menos bien sino piensen a quien tuve cuando no estoy ante el evento social que esta es la que empieza a engendrar el problema cuando aparecen los sí sí es como aparecen los perros cuando aparecen los no sé si debo y los de hoy no sé si querrá o no querrá no le gustara o molesta explicó entonces le damos todo ese manual que la situación cognitiva todo ese manual de cómo hacer la aproximación de conductual y por tanto de cómo implementar las habilidades poner más chance habilidades sociales queremos enseñar cuando utilizará este manual siempre en firme recaídas cuando o bien la paciente empiece a notar que pierda otra vez habilidades que tienden a experimentar o a necesitar voluntad de escape que experimenta ansiedad o que alguien cercano y en este caso utilizamos al marido que dice las cosas no empiezan a venir demasiado bien entonces me hace un toque de advertencia vale terrance llosa vuelves a preguntarme mucho ten otra vez insegura puedes decir que no a las propuestas a las propuestas lúdicas que impliquen otras personas pues ahí es cuando vamos a le vamos a tirar paciente que echa mano del manual evidentemente hay más sesiones personas de seguimiento estas son las para la parte de intervención ahí haremos se le puede dejar a la paciente bueno es interesante a estos pacientes dejar la puerta abierta de que evidentemente dentro del plan de prevención de recaídas el volver a hacer es alguna sesión para repasar algunos de los puntos que hemos visto en el protocolo que hemos trabajado este protocolo el émbolo pues hacemos la sesión extra o dos sesiones extras sobre todo cuando hay novedades en la vida del paciente estos eventos vitales que pondrán otra vez un poco desajustada al paciente en este caso para ella es algo que puede ocurrir con facilidad es que la cambien del centro escolar y claro lleva tres añitos en un mundial mismo centro escolar tres años y pico con tres cursos y está cómoda pero no sabemos si el año que el curso siguiente la van a enviar a 50 60 80 metros de distancias vale y estoy podría ser otro evento estresante con lo cual se lo dejamos esa puerta abierta a que una vez que han utilizado su manual de prevención de recaídas no ha tenido el éxito esperado lo que hacemos es otra consulta y repasamos si a partir de todas las instrucciones que el éxito daño alguna duda bueno nos mostraba antes las puntuaciones pero esto antes de la intervención en la escala de miedo a la evaluación negativa que son el temor a que otras personas me valoran negativamente la formación edad de 22 por encima de 25 por encima mentido significativa obtiene una puntuación de 7 alimentaria de sonido social de 50 puntos que obtenían la primera tasación y la segunda seis puntos del el baile en 32 puntos a 5 que no es significativo ni el bebé y la depresión sintomatología ausente pero claro las puntuaciones no son cero en algo sí que cumple sí sin duda para cero algo suspense eso también estaría pasando porque el temor social es algo que va implícito de las propias relaciones sociales con lo cual todos tenemos alguna situación en sociedad que nos compromete más o menos que los sentimos más menos incómodo y esto es lo que se corresponde en estas pequeñas formaciones es decir eso serían respuestas de miedo social pero con unos buenos resultados bueno he puesto algunos estudios que demuestran la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para la fobia social aquí lo tenéis como fobia social sabéis prendes m5 ahora ya resta como ansiedad social hay un caso en este sentido pero los estudios sirve enigma terapia conductual solar terapia cognitivo-conductual combinada comparar una y otra la terapia cognitivo-conductual en comparación con la con antidepresivos se muestra siempre más eficaz en el modelo de terapia cognitivo-conductual a corto y largo plazo siempre va a ser más eficaz si lo comparamos con antidepresivos a corto plazo parece ser que es igual a los efectos en tratamiento pero al medio a largo plazo el nivel altísimo pierde pierde eficacia en camila terapia cognitivo-conductual mejora si comparamos la terapia con la terapia conductual con la cognitiva a largo plazo la conductual con la conductual su tiene mejores y mejores efectos de mantenimiento del tratamiento que con la auditiva sí probablemente esto tiene que ver por las habilidades equipación de aprender sé que puede poner en marcha que puede de alguna manera de generar una experiencia sobre aquello que ha aprendido y por eso de utilidad que está la terapia conductual a largo plazo sea más efectiva en cuanto al tratamiento si queremos que la gracia completa como intentado describir siempre la reestructuración productiva pero con todo los experimentos virtuales que sean procesos bueno pues hasta que la exposición nos despedimos de las personas que no están viendo online y ahora pasamos si queréis a un turno de preguntas comentarios locales hacer