HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y BAJA (CAUSAS, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO) / DR. ALEJANDRO DANGELO

[Música] bienvenidos a otra clase del canal mi nombre es alejandro d angelo y si todavía no te suscribiste puedes hacerlo en el icono que aparece en la región inferior derecha de tu pantalla y el tema de hoy a desarrollar van a ser las hemorragias digestivas se entiende por hemorragia digestiva la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo desde el esófago y hasta el ano y puede clasificarse como alta o baja dependiendo si está por encima o por debajo de lo que sería el ángulo de 3 que correspondería a lo que sería la unión o el ángulo formado por la unión duodeno regional entonces tenemos diferentes hemorragias digestivas del punto de vista alto como una úlcera rastro una úlcera gastroduodenal o una úlcera gástrica una gastritis erosiva o varices esofágicas o una hemorragia gestiba baja entre ellos los divertículos una extasiada vascular o tumores del colon cuáles son las formas de presentación habitualmente en la forma de presentación de la hemorragia digestiva alta se corresponde con la presencia de matt emesis o melena y la hemorragia digestiva baja en hemato que sea o producto ragya si muchas veces vamos a tener ante una enterorragia que va a dar como resultado un sangrado oculto o síntomas secundarios a la pérdida sanguínea como la presencia de anemia de una forma que nos explicaría más allá de la pérdida de sangre en un paciente que aparentemente no la tiene porque puede estar oculta en la materia afectada cuál es la valoración inicial que tenemos que establecer en el paciente bueno si es un paciente de riesgo bajo moderado o alto si eso va a depender de las características y comorbilidades que presenta el paciente cuál es la actuación inicial bueno primeramente tenemos que iniciar los signos vitales porque ante toda hemorragia digestiva puede suceder que haya una alteración en lo que sería la frecuencia cardíaca y la tensión arterial y es por eso que tenemos que realizar un test si el tri test básicamente es una maniobra que lo que en condiciones normales muestra un ligero incremento del pulso de la presión arterial diastólica así como una discreta disminución de la presión arterial sistólica con el cambio de postura se ha tomado como positivo cuando una disminución de la presión arterial sistólica es superior a 10 milímetros de mercurio y un aumento de la frecuencia cardíaca superior a 20 latidos por minuto lo cual indica que hay una pérdida hemática importante más del 20 por ciento de la bulimia que presenta el paciente si acá tengo un cuadro en la mejor cuadro como para que ustedes puedan visualizar cuáles son los síntomas y signos que aparecen a medida que va aumentando en porcentaje la pérdida de la bohemia cuáles son los indicadores de mal pronóstico bueno un hematocrito inicial menor a 30 una presión arterial sistólica menor acción el antecedente de cirrosis o en un paciente con ascitis un débito hemático puro en la zona nasogástrica o vómitos temáticos oscuros tenga uno la sonda nasogástrica colocada en el laboratorio vamos a solicitar un hemograma completo con plaquetas una clasificación sanguínea tiempos de coagulación nitrógeno sanguíneo pato grama un electrocardiograma una radiografía tórax y una ecografía de abdomen para hacer una valoración inicial del paciente y ver cuáles son los elementos que se encuentran alterados frente a este sangrado pero también para tener en cuenta si el paciente requiere una transfusión cuál es el pastel digamos en el grupo y factor que presenta el paciente si el paciente con compromiso hemodinámico debe ser internado en la uti porque es el lugar adecuado para que el paciente pueda ser monitoreado en tiempo y forma para así evitar que pierda la brida cios a que todo paciente con compromiso hemodinámico tiene que ser ingresado a la unidad de terapia intensiva cuáles son las causas más frecuente de la hemorragia digestiva alta bueno podemos encontrar la úlcera péptica de las varices esofágicas las lesiones de la mucosa gástrica el desgarro de molar y weiss que es muy frecuente en los pacientes que consumen alcohol cánceres y algunas veces no se encuentra un punto de origen sabemos que el uso de la práctica es un defecto de la mucosa gástrica que penetra hasta la capa muscular del estómago y es favorecido por la interacción del ácido clorhídrico y la pepsina estomacal pueden dividirse manzanas gástricas y duodenales siendo más frecuentes estas últimas y acá tenemos la clasificación de forbes también que nos permite digamos clasificar en los sangrados de la úlcera gástrica para poder determinar cuál es la prevalencia de este sangrado pero a su vez también la probabilidad de que se produzca un nuevo sangrado fíjense que tenemos en unas imágenes de un endoscopio donde podemos observar la localización de una úlcera a nivel gástrico y fíjense cómo se encuentra la erosión de la mucosa y una alteración a nivel de la misma con la presencia de una ulceración viendo digamos totalmente que no es digamos correlativo a el tejido que estaría rodeando la zona central sí podemos encontrar las diferentes úlceras en las diferentes localizaciones del estómago y fíjense que a su vez también pueden presentar diferentes estadios avanzados o no de la misma también digamos puede suceder que sea más baja o un digamos ya casi saliendo de lo que sería la región estomacal y fíjense cómo pueden ver las imágenes las diferentes presentaciones que podemos observar en una endoscopia también tenemos digamos patologías ocasionadas o trastornos ocasionados por el 'helicobacter pylori' que es un germen muy frecuente de encontrar y que habitualmente este germen lo que realiza en él a nivel de la mucosa gástrica es introducirse por debajo de la misma para de esa manera protegerse de todos los elementos protectores del estómago como ser el ácido gástrico y esa forma comienza a destruir la epitelio también produciendo un daño en la mucosa y terminando también en un proyecto inflamatorio y en una producción de una úlcera es una de las infecciones más frecuentes del mundo 10 al 20 por ciento de los infectados desarrollan una úlcera péptica y la erradicación favorece la cura de la patología y disminuye las probabilidades de recibir a muchas veces cuando uno no tiene digamos el diagnóstico certero de helicobacter pilori solamente da tratamiento para la presencia de las úlceras sin erradicar el germen con lo cual se produce una reciba de la ulceración gástrica todos los dainese tienen la capacidad de causar úlcera péptica debido a una acción local y periférica el mas ulceroso de todos es la aspirina que puede causar úlceras con una dosis 81 miligramos fíjense que es una dosis muy bajas y las varices esofágicas otra causa digamos de lo que sería el sangrado una definitiva alta es frecuente en pacientes con el pato patillas de tipo psicóticas son ocasionadas por un aumento de la resistencia del flujo sanguíneo en el sistema porta y la mortalidad es del 40 al 60 por ciento fíjense que tiene una mortalidad bastante elevada acá en esta imagen podemos ver la presencia de una varices esofágicas que no está rota está indemne pero fíjense la rugosidad que produce en lo que sería la región esofágica y cómo debería verse es en la región superior pero aquí se pueden ver claramente las ondulaciones otro sector donde se produce el desgarro de mayor y weiss es un sangrado arterial producido por laceraciones longitudinales en la mucosa esofágica y están en el estómago proximal o en ambos la mayoría de las lesiones se localizan en la unión gastroesofágica muy típico de los pacientes estilistas por su gran predisposición a la producción de puntos ir a la fuerza y vamos que esto conlleva a su vez también el desgarro fíjense cómo se produce a nivel de la mucosa puede ser esofágica o parte de la lastrilla deficiencia que aquí se pierde lo que sería una continuidad uruguay y una solución de continuidad de la mucosa en dicha imagen sí como tratamiento inicial de la hemorragia digestiva alta deben colocarse dos vías periféricas para la reposición rápida o no del volumen dependiendo del estado del paciente obviamente se debe colocar una sonda nasogástrica y se debe realizar una vigilancia estricta con monitorización cardiaca y control de los signos vitales obviamente la endoscopia tiene que ser realizada habitualmente se utiliza como método de diagnóstico para localizar el sitio de sangrado pero puede ser utilizado como método terapéutico para frenar el mismo si a su vez también lo que produce es la generación de un pronóstico del riesgo de sangrado el tratamiento farmacológico que solemos realizar es la utilización de omeprazol 80 miligramos en bolo seguido de 8 miligramos ahora en 24 a 72 horas de lo que utilizan los 'latin 50 a 100 microgramos en bolo seguido de 55 gramos ahora sí y la vasopresina su uso es discutido y la mayoría de los autores no lo recomiendan por sus efectos adversos es decir que en líneas generales vamos a utilizar de primera línea el omeprazol junto con el otro tío y este último habitualmente se reserva para aquellos pacientes que son estilistas y que tienen la presencia de varices esofágicas en el caso de que no lo sea puede solamente utilizarse el omeprazol también digamos en sangrados que inestabiliza en el paciente se puede utilizar la sonda de schengen blakemore que es una zona como pueden observar que tiene una utilidad en cuanto al frenado de sangrado porque lo que realiza es digamos el taponamiento a nivel estomacal y a nivel también en parte de lo que sería la región duodenal inflando estos globos como pueden ver en pantalla que frenaría el sangrado en dicha región tanto a nivel esofágico a nivel digamos el gástrico perdón no a nivel nacional sino a nivel esofágico y a nivel gástrico fíjense que de esta manera se logra cubrir una gran cantidad de área en la cual puede ser la causante de un sangrado interno a nivel de esa región las causas frecuentes cambiando digamos de tema de la hemorragia digestiva baja son habitualmente la enfermedad debe articular plan que desplaza el día de artículo de merkel la enfermedad inflamatoria intestinal la neoplasia o los pólipos y las hemorroides habitualmente las últimas son las más frecuentes y la enfermedad diverticular los divertículos crónicos son llamados para examen divertículos puesto que no incluyen a todas las capas ni destino es frecuente en marzo de 20 años y no se conoce su causa pero se le atribuye a un aumento de la presión intraabdominal fíjense como pueden ver en la imagen la presencia de una mucosa sana y la presencia de pequeñas cavidades correspondientes lo que serían los divertículos la que desplaza son lesiones rojas y planas con vasos periféricos estáticos que provienen de un vaso central tiene un aspecto rojo brillante la endoscopía y pueden presentarse esporádicamente o ser parte de una anomalía sistémica fíjense en la endoscopia podemos determinar las regiones bien rojizas de las angio displasias el divertículo de merkel es una anormalidad muy frecuente del tracto gastrointestinal suele localizarse en los 100 centímetros discales del intestino delgado y puede presentar una mucosa gástrica recubriendo el divertículos fíjense como pueden ver en esta imagen la presencia de un divertículo de metal en dicha región el tratamiento de la hemorragia digestiva baja también corresponde con una colocación de una sonda nasogástrica para determinar digamos que el sangrado no sea alto muchas veces una hemorragia a una producto ragya o una melena puede simular un sangrado bajo bueno más que nada una persona que digamos puede ser digamos un sangrado alto que digamos por diferentes motivos como el aumento de la motilidad gastrointestinal puede permitir que no se produzca la transformación mel en ica y eso genere un sangrado rojizo a nivel rectal lo cual también puede corresponder con una hemorragia activa altas y es por eso que se coloca la zona solo explica y se colocando a vías periféricas porque no dejan de ser una pérdida de la bohemia un sangrado lo cual digamos puede producir que el paciente entre ellos si esto es a modo también de precaución y obviamente se debe realizar una valoración del estado hemodinámico del paciente el ano el recto y la colonoscopia son métodos digamos que pueden utilizarse como la endoscopia para realizar un diagnóstico para evaluar cuál es la zona de pérdida sanguínea y un tratamiento para poder digamos frenarlo también el endoscopio es recomendable en pacientes de alto riesgo realizaron endoscopia para excluir un posible sangrado alto con presentación baja es decir que más allá de los procedimientos que realicemos a nivel ano rectal una endoscopia también así como la colocación de la sonda nasogástrica es recomendable para digamos descartar un sangrado alto la indicación quirúrgica habitualmente son aquellos pacientes que presentan hemorragia intensa con necesidad de cuatro a seis unidades de glóbulos rojos 24 horas o más de 10 independientemente del tiempo tienen indicación de una intervención quirúrgica espero que les haya gustado la clase trate de hacerlo lo más sintético posible porque es un tema largo pero en este vídeo van a encontrar todas las herramientas necesarias para poder enfrentarse a un paciente que presenta una hemorragia digestiva y a su vez tener todas las herramientas para poder salvarle la vida cualquier duda o pregunta pueden dejarlo en los comentarios y quedo a su disposición muchísimas gracias